中醫(yī)急診門診病歷范文 第1篇

（一）凡出院（死亡）72小時(shí)后的病案都應(yīng)回收到病案室，復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。

（二）只允許患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安和司法機(jī)關(guān)，持有效證件復(fù)印病歷的有關(guān)資料。

(資料圖)

（三）要求復(fù)印者需出具有效證件，到病案室按章辦理復(fù)印有關(guān)資料事宜。

（四）復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)有病案室工作人員和申請(qǐng)者在場，復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無誤后，需加蓋病案室證明印章方視為有效。

（五）嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷，外單位因科研、教學(xué)需要查閱病歷時(shí)，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后方可在病案室查閱。

（六）病案只限于本院臨床、教學(xué)、科研人員借閱，且不得隨意帶出病案室。如必須借出時(shí)，需辦理借閱手續(xù)，并在2周內(nèi)歸還，過期歸還者按違規(guī)處罰。

（七）為科研或教學(xué)大批量借閱病案時(shí)，須事先與病案室約定時(shí)間，由病案室按時(shí)供給，每次借閱不得超過三十份，并保留在病案室指定的柜內(nèi)，一個(gè)月后歸檔。

（八）病案室受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料完畢后，能夠按照省物價(jià)部門規(guī)定向申請(qǐng)者收取工本費(fèi)，并出據(jù)發(fā)票。

中醫(yī)急診門診病歷范文 第2篇

第一章 基本要求

第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

第四條 住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。

第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語的使用依照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。

第六條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

第七條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。

第八條 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。

第九條 因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

第十條 病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷。中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)遵循辨證論治的原則。篇4：中醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)實(shí)習(xí)報(bào)告范文

中醫(yī)學(xué)專業(yè)

姓 名： 杜宗飛 學(xué) 號(hào)： 2011090118 專 業(yè)： 中醫(yī)學(xué)

班 級(jí)： 中醫(yī)學(xué)01班

指導(dǎo)教師： 趙建明 實(shí)習(xí)時(shí)間： xxxx-x-x—xxxx-x-x 20xx年1月9日

目錄 ...............................................................................................................................2 前言 ...............................................................................................................................3

中醫(yī)急診門診病歷范文 第3篇

經(jīng)過了大學(xué)四年中醫(yī)學(xué)專業(yè)的理論進(jìn)修，使我們中醫(yī)學(xué)專業(yè)的基礎(chǔ)知識(shí)有了根本掌握。我們即將離開大學(xué)校園，作為大學(xué)畢業(yè)生，心中想得更多的是如何去做好自己專業(yè)發(fā)展、如何更好的去完成以后工作中每一個(gè)任務(wù)。本次實(shí)習(xí)的目的及任務(wù)要求： 實(shí)習(xí)目的

①為了將自己所學(xué)中醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)運(yùn)用在社會(huì)實(shí)踐中，在實(shí)踐中鞏固自己的理論知識(shí)，將學(xué)習(xí)的理論知識(shí)運(yùn)用于實(shí)踐當(dāng)中，反過來檢驗(yàn)書本上理論的正確性，鍛煉自己的動(dòng)手能力，培養(yǎng)實(shí)際工作能力和分析能力，以達(dá)到學(xué)以致用的目的。通過中醫(yī)學(xué)的專業(yè)實(shí)習(xí)，深化已經(jīng)學(xué)過的理論知識(shí)，提高綜合運(yùn)用所學(xué)過的知識(shí)，并且培養(yǎng)自己發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力

②通過中醫(yī)學(xué)專業(yè)崗位實(shí)習(xí)，更廣泛的直接接觸社會(huì)，了解社會(huì)需要，加深對(duì)社會(huì)的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)自身對(duì)社會(huì)的適應(yīng)性，將自己融合到社會(huì)中去，培養(yǎng)自己的實(shí)踐能力，縮短我們從

一名大學(xué)生到一名工作人員之間的觀念與業(yè)務(wù)距離。為以后進(jìn)一步走向社會(huì)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)；

③通過實(shí)習(xí)，了解中醫(yī)學(xué)專業(yè)崗位工作流程，從而確立自己在最擅長的工作崗位。為自己未來的職業(yè)生涯規(guī)劃起到關(guān)鍵的指導(dǎo)作用。通過實(shí)習(xí)過程，獲得更多與自己專業(yè)相關(guān)的知識(shí)，擴(kuò)寬知識(shí)面，增加社會(huì)閱歷。接觸更多的人，在實(shí)踐中鍛煉膽量，提升自己的溝通能力和其他社交能力。培養(yǎng)更好的職業(yè)道德，樹立好正確的職業(yè)道德觀。 實(shí)習(xí)任務(wù)要求

①在中醫(yī)學(xué)崗位實(shí)習(xí)期間，嚴(yán)格遵守實(shí)習(xí)單位的規(guī)章制度，服從畢業(yè)實(shí)習(xí)專業(yè)指導(dǎo)老師的安排，做好實(shí)習(xí)筆記，注重理論與實(shí)踐相結(jié)合，善于發(fā)現(xiàn)問題 ②在實(shí)習(xí)過程，有嚴(yán)格的時(shí)間觀念，不遲到不早退，虛心向有經(jīng)驗(yàn)的同事請(qǐng)教，積極主動(dòng)完成實(shí)習(xí)單位分配的任務(wù)，與單位同事和諧相處；

③每天都認(rèn)真總結(jié)當(dāng)天的實(shí)習(xí)工作所遇到的問題和收獲體會(huì)，做好工作反思，并按照學(xué)校畢業(yè)實(shí)習(xí)要求及時(shí)撰寫畢業(yè)實(shí)習(xí)日記。

中醫(yī)急診門診病歷范文 第4篇

中醫(yī)病歷書寫范文.

第一站：病案書寫（60分鐘）

張××，女，36歲，工人，20xx年9月8日初診。10年前順產(chǎn)1子，2年前人工流產(chǎn)后白帶較多，時(shí)有下陰瘙癢。2周前曾有尿頻尿急，排尿疼痛，當(dāng)時(shí)休息并自服氟哌酸后好轉(zhuǎn)。近2天來因勞累后出現(xiàn)癥狀加重，小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發(fā)熱，畏寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁，遂來診。查見：T：℃，R：18次/分，P：96次/分，BP：120/75 mmHg。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。雙腎區(qū)有叩痛，腹部上輸尿管點(diǎn)有壓痛，未見其他陽性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)示蛋白少量，白細(xì)胞++++/Hp，紅細(xì)胞++/Hp，白細(xì)胞管型+/Lp。血常規(guī)示白細(xì)胞×109/L，中性粒細(xì)胞84%。清潔中斷

尿細(xì)菌培養(yǎng)示大腸桿菌，菌落>105/ml。

參考答案：

住 院 病 歷

姓名：張×× 性別：女

年齡：36歲 民族：漢族

婚況：已婚 職業(yè)：工人

入院時(shí)間：20xx年9月8日 病史采集時(shí)間：20xx年9月8日

主述：尿頻尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛發(fā)熱

現(xiàn)病史：2周前因下陰不潔出現(xiàn)尿頻尿急，排尿疼痛，當(dāng)時(shí)休息并自服氟哌酸后好轉(zhuǎn)。2天前因勞累后出現(xiàn)癥狀加重，小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發(fā)熱，畏寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁，遂來診。現(xiàn)在癥：小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發(fā)熱，畏寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁。

既往史：白帶多，時(shí)有下陰瘙癢史2年。無其他重要病史可載。

個(gè)人史：無特殊情況可載。

月經(jīng)及婚育史：月經(jīng)史：15。已婚。順產(chǎn)1子，10歲。流產(chǎn)1次。

中醫(yī)急診門診病歷范文 第5篇

《成都通用門診病歷》病歷記錄格式

1、封面及病員須知處的藥物過敏史，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真真實(shí)書寫，不得空項(xiàng)缺項(xiàng)。

2、依據(jù)_《病歷書寫基本規(guī)范》、《四川省門診病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》、《四川省綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（20xx年）》制定。 成都市新都區(qū)人民醫(yī)院門診部.

門診病歷模板

? 急性上呼吸道感染

主訴 流涕咽疼3天

現(xiàn)病史 患者在3 天前因受涼后出現(xiàn)流涕、咽疼，無咳嗽、咯痰，無發(fā)熱，曾自服感冒藥癥狀加重，來診。

體檢 查：咽部充血，扁桃體Ⅱ°腫大，雙肺，呼吸平穩(wěn)，呼吸活動(dòng)兩側(cè)均等，左/右清音，呼吸音清。心率：85次/分，心律齊，無心音分裂，無額外心音，各瓣膜區(qū)，未聞及雜音及，心包摩擦音。腹部平坦，無壓疼。

?上呼吸道感染

主訴：咳嗽、咳痰伴發(fā)熱3天

患者于3天前因下地干農(nóng)活受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，無惡心、嘔吐，無胸悶、氣短，無腹脹、腹痛及腹瀉，近日上述癥狀加重，今日故日前來我院就診，

?上感1

主訴 鼻塞，流涕，咳嗽3天

現(xiàn)病史 患者在3天前，受涼后出現(xiàn)鼻塞，流涕，咳嗽，無咯痰及呼吸困難，無惡心嘔吐。

體檢 雙肺，呼吸音清，無??音。，心率：85次/分，心律齊，未聞及雜音. ? 上感2

主訴 咽痛伴吞咽痛3天。

現(xiàn)病史 患者3天前出現(xiàn)咽痛吞咽痛，發(fā)病來伴頭痛、全身乏力，無張口困難，無寒戰(zhàn)、抽搐，無呼吸困難。既往史：無“高血壓、糖尿病”史，無“風(fēng)濕性心臟病、腎炎”史，無藥物過敏史。

體檢 一般情況可，體溫37。心率80次/分，律齊，雙肺呼吸音清。咽：咽隱窩無新生物?？谘署つっ黠@充血，雙舌腭弓充血腫脹，雙扁桃體11度腫大，隱窩處可見點(diǎn)狀膿性分泌物，咽后壁淋巴濾泡紅腫。喉：會(huì)厭正常，雙聲帶無充血腫脹、運(yùn)動(dòng)好。

? 上感3

主訴 流涕咽疼2天

現(xiàn)病史 2 天前，無明顯誘因出現(xiàn)流涕、咽疼，未治療，以后癥狀逐漸加重，今來診。

體檢 心率：85次/分，心律齊，無心音分裂，無額外心音，未聞及雜音，肺部，雙肺，呼吸音清.

? 上感4

主訴 流涕咽疼2天

現(xiàn)病史 2天前受涼后出現(xiàn)流涕咽疼，無惡心及嘔吐，無頭疼，無發(fā)燒，伴有輕度咳嗽，自服藥物（具體藥物不詳）無效來診。

體檢 心率：95次/分，心律齊，未聞及雜音，肺部，雙肺，呼吸音清，咽部充血。

…… ……

門診病歷模板

1 急性上呼吸道感染

主訴 流涕咽疼3天

現(xiàn)病史 患者在3 天前因受涼后出現(xiàn)流涕、咽疼，無咳嗽、咯痰，無發(fā)熱，曾自服感冒藥癥狀加重，來診。

體檢 查：咽部充血，扁桃體Ⅱ°腫大，雙肺，呼吸平穩(wěn)，呼吸活動(dòng)兩側(cè)均等，左/右清音，呼吸音清。心率：85次/分，心律齊，無心音分裂，無額外心音，各瓣膜區(qū)，未聞及雜音及，心包摩擦音。腹部平坦，無壓疼。

2上感1

主訴 鼻塞，流涕，咳嗽3天

現(xiàn)病史 患者在3天前，受涼后出現(xiàn)鼻塞，流涕，咳嗽，無咯痰及呼吸困難，無惡心嘔吐。 體檢 雙肺，呼吸音清，無??音。，心率：85次/分，心律齊，未聞及雜音.

3 上感2

主訴 咽痛伴吞咽痛3天。

現(xiàn)病史 患者3天前出現(xiàn)咽痛吞咽痛，發(fā)病來伴頭痛、全身乏力，無張口困難，無寒戰(zhàn)、抽搐，無呼吸困難。既往史：無“高血壓、糖尿病”史，無“風(fēng)濕性心臟病、腎炎”史，無藥物過敏史。

體檢 一般情況可，體溫37。心率80次/分，律齊，雙肺呼吸音清。咽：咽隱窩無新生物?？谘署つっ黠@充血，雙舌腭弓充血腫脹，雙扁桃體11度腫大，隱窩處可見點(diǎn)狀膿性分泌物，咽后壁淋巴濾泡紅腫。喉：會(huì)厭正常，雙聲帶無充血腫脹、運(yùn)動(dòng)好。

4 上感3

主訴 流涕咽疼2天

現(xiàn)病史 2 天前，無明顯誘因出現(xiàn)流涕、咽疼，未治療，以后癥狀逐漸加重，今來診。 體檢 心率：85次/分，心律齊，無心音分裂，無額外心音，未聞及雜音，肺部，雙肺，呼吸音清.

5 上感4

主訴 流涕咽疼2天

現(xiàn)病史 2天前受涼后出現(xiàn)流涕咽疼，無惡心及嘔吐，無頭疼，無發(fā)燒，伴有輕度咳嗽，自服藥物（具體藥物不詳）無效來診。

體檢 心率：95次/分，心律齊，未聞及雜音，肺部，雙肺，呼吸音清，咽部充血。 6 急性上呼吸道感染（新生兒）

主訴 發(fā)熱1小時(shí)

現(xiàn)病史 家長代訴：患兒1小時(shí)前無明顯誘因開始出現(xiàn)發(fā)熱，無畏寒.鼻塞.流涕.咳嗽.嘔吐.腹痛腹瀉等，由家長抱送來診。

…… ……

姓名：羅珊 性別：女 出生日期：19xx年10月25日 家庭地址：******* 過敏史：未發(fā)現(xiàn)

時(shí)間：20xx年11月25日

主訴：停經(jīng)38天

現(xiàn)病史：lmp： 停經(jīng)38天 自測(cè)尿液妊娠試驗(yàn)（+）

既往史：體健

月經(jīng)史：14 4-5/28-30 量中等 痛經(jīng)（+） 末次月經(jīng)：

婚育史：1-0-2-1 末孕藥流 工具避孕

家族史：無特殊

體?。和怅帲阂鸦槭?/p>

陰道：暢，分泌物量中，乳白

宮頸：頸光，輕度糜爛，宮口可見一贅生物約綠豆大

宮體：前位，質(zhì)中，舉痛（-）

雙附件未及

初步診斷：早孕 處理：B超（孕80天左右）

腹痛、出血隨診

陳**

病史同前 lmp： 停經(jīng)68天 陰道瘙癢 尿妊（+） PE:外陰：（-)

陰道：暢，分泌物量少，略黃

宮頸：輕糜，宮壁粗糙，肥大

宮體：前位，質(zhì)中，舉痛（-）

雙附件未及

白帶Rt：細(xì)35% 三度 6：4

IMP:早孕 陰道炎 R/:克霉唑陰道片栓塞 qd*7

腹痛、出血隨診

門診病歷和處方的書寫規(guī)范

（門診病歷封面內(nèi)容按要求需要全部填寫）

1、 西醫(yī)門診病歷的書寫

門診初診病歷

（1）

（2）

（3）

（4）

（5）

（6）

（7）

（8） 主訴：即本次就診的主要癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間，要求能導(dǎo)出第一診斷。 現(xiàn)病史：即反映本次疾病起始、演變、診療過程及效果。 既往史:包括與本次診斷相關(guān)的既往史、個(gè)人史、過敏史及家族史。 查體、輔助檢查。 診斷（IMP）。 處理（Rx）。 醫(yī)師簽全名并蓋章。 整潔有序、字跡清楚、不能涂改。

門診復(fù)診病歷

與門診初診病歷的不同點(diǎn)有：（1）須描述治療后自覺癥狀變化、治療效果、重要檢查結(jié)果、不能明確的須有鑒別診斷內(nèi)容。（2）既往史、個(gè)人史和家族史可省略。

2、 中醫(yī)門診病歷的書寫

門診初診病歷

（1） 主訴：病人最痛苦的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間。

（2） 現(xiàn)病史：主癥發(fā)生的時(shí)間、病情發(fā)展變化的情況、診治經(jīng)過及必要的既往病史。

（3） 望、聞、切診：與診斷有關(guān)的望、聞、切診的陽性所見，必要的體格檢查等，舌象

（舌體、舌質(zhì)、舌苔、舌底脈絡(luò)），脈象。（兩周歲以下小兒需查指紋）。

（4） 實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查結(jié)果。

（5） 辯證分析：歸納四診所得的主癥、陽性體征、舌象、脈象等，扼要分析病位、病因、

證候?qū)傩?、病機(jī)轉(zhuǎn)化。

（6） 診斷：含中醫(yī)病（癥）名、證名及西醫(yī)病名。

（7） 治法：根據(jù)辨證寫出指導(dǎo)用藥的立法。

（8） 方藥：運(yùn)用成方可寫方名及加減。自擬方可不寫方名。每行寫四味藥，藥物名稱右

上角寫特殊煎服法，右下角寫劑量“g”或“克”。

（9） 醫(yī)師簽全名（右下方）

門診復(fù)診病歷

記錄前一次診療后四診變化情況，如治法及方藥發(fā)生變動(dòng)，應(yīng)做到簡要辯證分析。如有上級(jí)醫(yī)師的政治意見亦應(yīng)記錄在案。

3、 婦科門診病歷

參照以上門診病歷的書寫，同時(shí)要注意寫明月經(jīng)史等婦科相關(guān)檢查。（具體見范文）

…… ……

西醫(yī)內(nèi)科門診病歷書寫范文（初診） 徐浦中醫(yī)院 內(nèi)科

2011-9-6 （主訴）胸悶、氣急10天

（現(xiàn)病史）患者10天前上感后出現(xiàn)出現(xiàn)胸悶、心悸不適，活動(dòng)后癥狀加重。病程中無發(fā)熱、胸痛，無咳嗽咳痰；曾在明珠醫(yī)院就診，BCG示室性早搏，予以丹參片2#、Tid 口服，無明顯效果，今來我院就診。

（既往史）原有高血壓病2年，不規(guī)則服藥。吸煙史10年。無家族性遺傳性疾病史。

（體格檢查）PE：一般情況可，BP：150/90mmHg，心尖搏動(dòng)強(qiáng)度中等，心率70次/分，律不齊，可聞及早搏，約

5-10 次/分，雙肺音正常，腹平軟，無壓痛，NS（-）。

初步診斷：頻發(fā)性室早 病毒性心肌炎？

冠心病？

高血壓病（Ⅰ級(jí)，高危）

（處理）Rx（1）BCG（提示：頻發(fā)室性早搏）

（2）胸部X線攝片（未發(fā)現(xiàn)明顯異常）

（3）心肌酶檢查（正常范圍）

（4）慢心律片 50mg×

100# 2# Tid po （5）穩(wěn)心顆粒10g??20包

10g Bid po （6）注意事項(xiàng)：休息，避免激動(dòng)，防止感冒

（7）隨診，建議休息三周 （簽章）簽名:*****

徐浦中醫(yī)院 內(nèi)科

2011-9-16 復(fù)診，患者胸悶、心悸較前好轉(zhuǎn)

PE：一般情況可，心率78次/分，律不齊，聞及早搏，約3-5次/分，雙肺音正常，腹平軟，無壓痛。

初步診斷：病毒性心肌炎

頻發(fā)室性早搏

高血壓病（Ⅰ級(jí)，高危） Rx:（1）復(fù)查BCG（提示頻發(fā)性室性早搏）

（2）丹參片

60# 3# tid （3）繼續(xù)服用慢心律片，

1# tid （4）注意休息，隨診。

…… ……

咽異物

xx年xx月xx日

食魚后咽部異物感3小時(shí)

患者3小時(shí)前食魚時(shí)出現(xiàn)左咽部異物扎刺感，咳之不能排出異物。異物感持續(xù)存在，吞咽時(shí)刺痛感加劇。

PE：雙扁桃體無紅腫，左扁桃體上極可見魚刺狀異物一個(gè)。咽后壁無充血，舌根會(huì)厭谷犁狀窩等部位未見異物。

Imp:咽異物

R：取出異物

簽名：王全桂

食道異物

xx年xx月xx日

食棗后胸骨后痛3小時(shí)

患者3小時(shí)前食棗時(shí)不慎將棗核咽下，當(dāng)時(shí)即覺胸骨后疼痛?；颊咴噲D大口進(jìn)食饅頭，但覺不能咽下，大量喝水后方將饅頭咽下。患者胸骨后疼痛持續(xù)存在而急診來院。

PE：扁桃體無紅腫，間接喉鏡下下咽未見異物。聲門所見無異常。

急診食道鋇餐：食道光滑無梗阻，中段可見鋇劑中有1厘米大小透光影。

Imp:食道異物

R：內(nèi)鏡下異物取出術(shù)

留觀，注意有無胸痛

禁食禁飲一天

抗生素

靜脈補(bǔ)液

簽名：王全桂

急性會(huì)厭炎

XX年XX月XX日XX時(shí)XX分

咽痛5小時(shí)

患者因著涼，今天晨起時(shí)自覺咽部疼痛。2小時(shí)前患者感到咽痛加劇，1小時(shí)前患者并感到咽部有球狀物阻塞感，同時(shí)感到乏力，畏寒。沒有發(fā)熱，沒有呼吸困難。

PE：T 380C P100次/分 R34次/分 130/80mmHg

呼吸平穩(wěn)。

鼓膜無充血無穿孔，標(biāo)志清晰。

各鼻甲無腫脹，雙中鼻道無膿涕無新生物。

張口無受限，口臭明顯，口腔較多分泌物畜流。扁桃體I度大，表面無偽膜。咽后壁輕度充血少量淋巴濾泡增生。

無聲嘶，無喉鳴。會(huì)厭充血，高度腫脹呈球形。聲門無法窺及。 頸部各區(qū)未觸及腫大淋巴結(jié)，頸部各區(qū)無腫脹壓痛。

診斷：急性會(huì)厭炎

1． 留觀，密切觀察呼吸及生命體征

5． 向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào) 靜脈點(diǎn)滴抗生素及激素 床旁備氣管切開包 病情平穩(wěn)后行血常規(guī)檢查

簽名：王全桂

急性咽炎

…… ……

患者趙某，女，35歲。

主訴：發(fā)現(xiàn)右下后牙變黑兩天，要求補(bǔ)牙。

現(xiàn)病史：兩天前患者突然發(fā)現(xiàn)右下后牙牙面發(fā)黑，否認(rèn)冷熱刺激痛及自發(fā)痛。自覺影響美觀，故今來診要求補(bǔ)牙。

檢查：6頰面溝及合面窩溝可見牙體色黑，探針可探入，表面粗糙，探診無不適感。冷診同對(duì)照牙，叩診（-），齦緣少量軟垢，色紅。 診斷：6淺齲

治療：1、向患者交代病情、治療計(jì)劃及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求治療。

2、6去腐后達(dá)釉質(zhì)層，修整洞形，預(yù)備小斜面。隔濕干燥，自酸蝕，3M納米樹脂充填，調(diào)合，拋光。

醫(yī)囑：近期可能有輕微不適，先勿用右側(cè)咬硬物。若不適感明顯，及時(shí)復(fù)診。

患者趙某，女，35歲。

主訴：右下后牙進(jìn)食甜食發(fā)酸一周。

現(xiàn)病史：一周前患者進(jìn)食甜食后自覺右下后牙酸軟，晨起刷牙漱口時(shí)也偶有酸感。否認(rèn)自發(fā)痛及夜間痛，今來診求治。

口腔檢查：6頰面溝及合面窩溝可見牙體色黑，探針可探入，表面粗糙，探診略有酸感。冷診同對(duì)照牙，但冷水進(jìn)入窩溝有輕微不適。叩診（-），齦緣少量軟垢，色紅。 診斷：6中齲

治療：1、向患者交代病情、治療計(jì)劃及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求治療。

2、6去腐凈后達(dá)牙本質(zhì)淺層，修整洞形，預(yù)備小斜面。隔濕干燥，自酸蝕，3M納米樹脂充填，調(diào)合，拋光。

醫(yī)囑：近期可能有輕微不適，先勿用右側(cè)咬硬物。若不適感明顯，及時(shí)復(fù)診。

患者趙某，女，35歲。

主訴：右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物兩天。

現(xiàn)病史：一周前患者喝冷水后突然出現(xiàn)右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立即緩解?；颊呶催M(jìn)行治療。兩天前患者進(jìn)食時(shí)右下后牙再次疼痛，并且不敢再咬物。今來診求治。

口腔檢查：6遠(yuǎn)中合面窩溝可見深大齲洞，內(nèi)含大量軟腐及食物殘?jiān)?。探針探入有輕微不適，未探及穿髓孔。冷診同對(duì)照牙，叩診（±），齦緣少量軟垢，色紅。X-ray示：6遠(yuǎn)中齲壞透影未達(dá)髓腔，余未見異常。 診斷：6深齲

治療：1、向患者交代病情、治療計(jì)劃及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求治療。

…… ……

中醫(yī)急診門診病歷范文 第6篇

一、住院病人病歷應(yīng)由護(hù)士長進(jìn)行管理，護(hù)士長不在時(shí)由值班護(hù)士負(fù)責(zé)，醫(yī)護(hù)人員均按管理要求執(zhí)行

二、患者住院期間的病歷，在病房要加強(qiáng)保管，凡借閱病歷者一律簽字。

三、病歷中各種表格均按順序排列，不得撕毀、拆散、涂改或丟失，用后必須歸還原處

四、病歷一般不允許出病區(qū)，需要手術(shù)、特殊檢查的患者病歷應(yīng)由相關(guān)科室人員負(fù)責(zé)攜帶。患者出院或死亡后，病歷按出院要求順序排列整齊，送病案室保管。

中醫(yī)急診門診病歷范文 第7篇

（一）、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級(jí)”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。

四級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：

1、一級(jí)質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護(hù)士長組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。

2、二級(jí)質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對(duì)門診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評(píng)定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)資料，進(jìn)行量化管理。

3、三級(jí)質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷的檢查。

4、四級(jí)質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗(yàn)、職責(zé)心強(qiáng)的高級(jí)職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每季度至少進(jìn)行一次全院病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)。

（二）、貫徹執(zhí)行_《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項(xiàng)要求，注重對(duì)新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識(shí)及技能培訓(xùn)。

（三）、加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。

1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄資料，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。

2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

3、新入院患者，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。

4、重危患者的病程記錄每一天至少1次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

5、各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)資料記入病程紀(jì)錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，應(yīng)請(qǐng)本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，寫出書面會(huì)診意見，存于本院住院病歷中。

（四）、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時(shí)間不超過1周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。

（五）、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或再病案室專人復(fù)印。

（六）、依據(jù)《省病歷質(zhì)量管理評(píng)價(jià)獎(jiǎng)懲暫行辦法》的要求與規(guī)定，建立科室及個(gè)人病歷書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制。

中醫(yī)急診門診病歷范文 第8篇

1、主訴：患者本次就診最想解決的問題+時(shí)間。

2、現(xiàn)病史：

（1）以前發(fā)病情況：人稱+發(fā)作時(shí)間+病因+癥狀+持續(xù)時(shí)間+緩解+其他醫(yī)院診斷+服藥情況 +服藥后緩解情況。

（2）從以前發(fā)病到近日的發(fā)病情況。

（3）近日發(fā)病情況：人稱+發(fā)作時(shí)間+病因+癥狀+持續(xù)時(shí)間+緩解（遂來我院就診）+現(xiàn)癥+開放式提問（你還有哪里不舒服嗎？）。

（結(jié)合十問歌：一問寒熱二問便，三問頭身四問汗，五問頭身六胸腹，七聾八渴九睡眠，十問舊病與舊因，再兼服藥參機(jī)變。納便眠苔脈盡量靠后。）

3、既往史：已往患病記錄。

4、體格檢查：體溫、血壓、脈搏、呼吸等。

5、輔助檢查：心電圖、胃鏡等。

6、初步診斷： 中醫(yī)診斷 病+證

西醫(yī)診斷。

7、治療措施：治療大綱+方劑用藥。

胸痹心痛舉例

1、主訴：胸痛1年加重3天。

2、現(xiàn)病史：

（1）患者1年前因勞累出現(xiàn)胸部悶痛，持續(xù)5-6分鐘，經(jīng)休息后緩解。就診于吉大一院查心電圖診斷為冠心病心肌缺血。

（2）期間反復(fù)發(fā)作，服用丹參滴丸無效。

（3）患者2天前無明顯原因胸部悶痛，持續(xù)5-6分鐘，服用丹參滴丸不緩解，遂來我院就診。現(xiàn)癥：胸部悶痛、氣短乏力、手腳寒冷、頭身無疼痛、飲食正常、二便正常、睡眠正常、苔薄白、脈細(xì)弱。

（結(jié)合十問歌，納便眠苔脈。）

3、既往史：頸椎病五年。

4、體格檢查：體溫、血壓、脈搏、呼吸、觸扣視聽。

5、輔助檢查：心電圖

6、初步診斷：中醫(yī)診斷：胸痹心痛

心腎陽虛證

西醫(yī)診斷：冠心病

7、治療措施：益氣溫陽、通脈止痛。

參附湯加減、金匱腎氣丸加減。

歡迎補(bǔ)充更正，此致給熱愛中醫(yī)的你。

中醫(yī)急診門診病歷范文 第9篇

范例一

主訴：咳嗽3天。

病史：患者3天前淋雨后，漸咳嗽，惡寒，頭重，口淡不欲食，大便不爽，小便調(diào)。舌淡紅苔白膩，脈浮緊。

診斷：咳嗽（ 風(fēng)寒夾濕）

治則：疏風(fēng)散寒化濕止咳

方：杏蘇散加減

藥：蘇葉10 防風(fēng)10 杏仁10 桔梗10 藿香10 蒼術(shù)10 厚樸10 甘草10

大火3碗水煎15分鐘 分3次溫服

范例二

姓名 王福周 性別 男 年齡 43歲

1991-1-3 上腹部隱痛1年，伴頭昏、黑便1次。

患者自去年初發(fā)現(xiàn)上腹部無規(guī)律性隱痛，無曖氣、泛酸，無惡心、嘔吐，腹痛與飲食無明顯關(guān)系。半年后腹痛逐漸加重，且轉(zhuǎn)有規(guī)律性，常在飯后2～3小時(shí)發(fā)生，不放射，偶有曖氣、泛酸。腹部喜暖喜按，得食則安，每次持續(xù)約15～20分鐘，服制酸劑后癥狀緩解。今晨突感神疲乏力，頭暈，四肢不溫，心悸汗出，解黑色糊狀大便約150g，即來院求診。

脈細(xì)數(shù)，舌質(zhì)偏淡，舌苔薄白。

體檢 神志清楚，血壓18/11kPa(135/82mmHg)，心，肺無異常，腹軟，無壓痛，肝肋下1cm，脾未觸及，無壓痛。

檢驗(yàn) 血紅蛋白88g/L，糞隱血試驗(yàn)+++。

辨證分析 患者腹痛病史年余，喜暖喜按，得食則安，目前神疲乏力，心悸汗出，四肢不溫，脈細(xì)數(shù)，舌質(zhì)偏淡，舌苔薄白。素有脾胃虛寒，病久脈絡(luò)受損，氣病及血，陽絡(luò)傷則血上溢，陰絡(luò)傷則血下溢，上下交損，營血虧耗，則頭暈?zāi)垦?，心悸汗出?/p>

處理：

1.測(cè)血壓、脈搏1/4h

2.根據(jù)急則治標(biāo)、緩則治本原則，先擬化瘀通絡(luò)，活血止血：

① 云南白藥 qid 白芨粉6g bid

② 葡萄糖鹽水500ml靜脈滴入，立即

③ 10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁,靜脈滴入 安絡(luò)血注射液10mg肌注，bid

4.待床入院

初步診斷

1. 胃脘痛（脾胃虛寒，瘀血阻絡(luò)）

眩暈（氣血兩虧）

2.急性上消化道出血，消化性潰瘍失血性貧血

范例三

陳×× 男，14歲。

某日放牧中，突然發(fā)熱惡寒、嘔吐、頭痛欲裂，項(xiàng)背強(qiáng)急、身體疼痛。經(jīng)小兒科治療2~3日，癥狀反劇，乃轉(zhuǎn)內(nèi)科，二日內(nèi)昏厥數(shù)次，以至大渴引飲、譫言妄語、 診斷為結(jié)核性腦膜炎。

脈象及癥候 ：患者意識(shí)已經(jīng)渾濁、唯以雙手捧額呻吟、兩目緊閉、發(fā)熱已過40度以上。脈浮緊、無汗、體疼、項(xiàng)背直、腹痛拒按而未至堅(jiān)滿、頭痛欲裂、嘔吐不止、口苦大渴、 大便秘結(jié)、尿利減少而如血(以上為其母口述)。

用藥： 葛根加半夏湯合白虎湯。

結(jié)果：夜嘔吐止，口渴稍減，熱退至度。

翌日向曉復(fù)發(fā)輕度嘔吐一次，原方再服。午后熱退至度，口渴、嘔吐盡除，唯大便仍不通。 雙目仍緊閉，呻吟不已。

是夜轉(zhuǎn)用大柴胡湯合桃仁承氣湯去芒硝，猶未服藥，復(fù)起痙攣而陷入昏睡狀態(tài)，據(jù)云當(dāng)時(shí)夜深請(qǐng)不到醫(yī)生，延至?d醒乃服此方，少停大便暢通，病去大半。

第三日原方，漸復(fù)常態(tài)。

第四~六日仍用原方唯漸次減少大黃，第七日體溫恢復(fù)正常，而痛已盡去。

第八日因微渴、尿利減少，轉(zhuǎn)用豬苓湯。

葛根湯：葛根、麻黃、桂枝、生姜、炙甘草、芍藥、大棗

白虎湯：知母、石膏、甘草、粳米

大柴胡湯：柴胡、黃芩、半夏、枳實(shí)、白芍、大黃、生姜、大棗

桃仁承氣湯：桃仁、桂枝、大黃、芒硝、甘草

豬苓湯：豬苓、茯苓、澤瀉、阿膠、滑石

范例四

鄭××，7歲，其父在市內(nèi)業(yè)蔬菜，素患下肢關(guān)節(jié)炎?；純弘m非絕對(duì)強(qiáng)健，平素?zé)o病。

發(fā)病情形 某日突發(fā)高熱至40度左右，頭痛如劈、項(xiàng)背強(qiáng)硬、嘔吐不止、且時(shí)發(fā)痙攣。急延西醫(yī)，斷為真性腦炎。經(jīng)抽脊髓，注射服藥，病勢(shì)愈劇，五天后限入昏睡狀態(tài)，醫(yī)師宣告絕望。

脈象及癥候 患兒除項(xiàng)背強(qiáng)直外，全身厥冷，失去知覺，顏面蒼白，略見浮腫，雙目緊閉，呼吸微弱。 腹部陷沒，自汗不息，雖經(jīng)反覆推動(dòng)唯稍舒倦眼，旋即緊閉，如此狀態(tài)，問診已無可能。

用藥： 真武湯。

結(jié)果 ：夜二劑頻頻飲之，夜半二劑都盡，睡夢(mèng)中患兒自行下床解大便矣。

第二日仍頭痛微渴，肢節(jié)疼痛。少停進(jìn)稀粥，精神頗佳

第二日仍用前方二劑，頭痛口渴肢節(jié)疼痛盡除，與平時(shí)無異。

續(xù)服前方共三晝夜六服。后轉(zhuǎn)用小柴胡湯三帖，諸病盡愈。

備注： 真武湯為少陰病??用的處方，能振起極度沉衰的新陳代謝，堪稱中醫(yī)的強(qiáng)心劑。

真武湯：茯苓 ?X 白芍 附子 生姜

小柴胡湯：柴胡、黃芩、半夏、人參、甘草、生姜、大棗

范例五

王××,30歲發(fā)病情形 肝病經(jīng)某醫(yī)師誤治而以下劑瀉之，是夜陷于「但欲寐」，即卷臥不欲起，全身 3

顯得疲倦脫力，頭腦蒙??，意識(shí)渾濁。

脈象及癥候 患兒除項(xiàng)背強(qiáng)直外，全身厥冷，失去知覺，顏面蒼白，略見浮腫，雙目緊閉，呼吸微弱。 腹部陷沒，自汗不息，雖經(jīng)反覆推動(dòng)唯稍舒倦眼，旋即緊閉，如此狀態(tài)，問診已無可能。

用藥 真武湯。

結(jié)果 一帖見效，隔日往診，見其自起進(jìn)稀粥矣。

范例六

多發(fā)性腹痛 年齡性別 男，45歲。本務(wù)農(nóng)，后棄農(nóng)就工，體質(zhì)弱健。

發(fā)病情形 自四五年前屢發(fā)腹痛，各西醫(yī)診為胃炎，然百方治療均不能根治。

脈象及癥候 胃痛時(shí)流動(dòng)于臍的上下周圍。此外則心下痞硬、胸脅苦滿、口苦咽干、大便艱澀、 小便不利、脈沉弦、舌無苔。

用藥 黃連湯加大黃白?X二劑。

結(jié)果 全治

備注 以上癥狀，以今日觀之，非大柴胡湯即小柴胡湯加白?X芒硝。

不知當(dāng)時(shí)何以用黃連湯而收效，自覺慚愧。

黃連湯治胃炎，便秘者加大黃，下痢者加茯苓，是一般原則。

黃連湯：黃連、干姜、桂枝、半夏、甘草、人參、大棗;

大柴胡湯：柴胡、黃芩、半夏、枳實(shí)、白芍、大黃、生姜、大棗

小柴胡湯：柴胡、黃芩、半夏、人參、甘草、生姜、大棗

范例七

重癥神經(jīng)衰弱 年齡性別女，40+歲，久患神經(jīng)衰弱，體格瘦小。為一敏感性婦人(言語絮絮而反覆，錯(cuò)亂不休)。

發(fā)病情形 去年因神經(jīng)衰弱病名就醫(yī)于某精神科病院，據(jù)云稍有起色。因醫(yī)師應(yīng)征入營而退院。 4

近數(shù)年因關(guān)心夫婿事業(yè)以致常陷于不眠，初唯不眠倦怠而已，繼則居恒頭漲腦昏， 心神恍惚，憂愁苦悶，悲喜無常。

脈象及癥候 入本年來，恒通夜不能入眠，容易驚恐，動(dòng)輒氣喘如有物從臍上上沖胸部，因而呼吸幾至窒息(按此可推定奔豚)，發(fā)作時(shí)身體及手足不隨意振顫。厭惡與人接觸，寡言笑，頭眩心悸，居恒胃部膨滿、喜噫食臭、心下嘈雜、吞酸、腹中雷鳴、便秘。

用藥 甘草瀉心湯。

結(jié)果 胃癥狀與精神癥狀同時(shí)痊愈，連服四帖睡眠大佳，各病俱除。

備注 主訴的前部，屬于金匱要略的狐惑病，甘草瀉心湯證。后部之胃腸癥狀， 又屬傷寒論的甘草瀉心湯證。

范例八

楊××， 女，22歲，體質(zhì)營養(yǎng)俱佳良，平素容易下痢不消化便。

發(fā)病情形 繞臍周圍疼痛下痢、頭痛腰酸、疲勞倦怠、腹脹、腹中雷鳴、心下痞硬、 心中煩悶、多夢(mèng)、口苦咽干、微渴、喜噫食臭。

用藥 生姜瀉心湯。

結(jié)果 二帖而全治，一年多不再下痢。

備注 生姜瀉心湯。在金匱要略是治狐惑，相當(dāng)今日的神經(jīng)衰弱。 在傷寒論中為下痢或嘔吐的治劑 生姜瀉心湯：半夏、黃芩、人參、生姜、甘草、大棗、黃連、干姜

范例九

流感并發(fā)支氣管肺炎 年齡48歲，性別男，少時(shí)即體弱多病，宿有喘息，年僅48，已有老衰氣象， 曾以肺病咯血。

發(fā)病情形 當(dāng)時(shí)流行感冒普遍.

脈象及癥候 顏面蒼白幽微惡寒、微熱、手足冷、脈細(xì)微、全身顯得疲倦怠，行路或立坐皆兩眼不舒， 5

睡態(tài)蒙??(正是傷寒論少陰病之「但欲寐」?fàn)顟B(tài))用藥 投以少陰病真武湯三劑

結(jié)果 精神振作，食事稍進(jìn)，諸種少陰病態(tài)漸減。

再發(fā)病情形 其夫人聞高雄某醫(yī)師擅長治肺病，專程求診。經(jīng)醫(yī)師診斷為氣管支擴(kuò)張， 須先注射盤尼西林，患者因?qū)乙蜃⑸浔P尼西林引發(fā)心臟悸動(dòng)，幾至呼吸窒息，經(jīng)醫(yī)師再三勸說，于心情不安下接受注射。豈知射藥灌未及半，即兩眼翻白、 手足逆冷、面呈紺紫色，陷于人事不省。醫(yī)師為之恐惶而停止剩余的注射。

脈象及癥候 發(fā)熱(約40度)，惡寒戰(zhàn)栗、喘而自汗、脈仍微細(xì)、意識(shí)蒙??。

用藥 麻黃附子細(xì)辛湯合真武湯。

結(jié)果 熱退惡寒除喘亦差。翌日其子由臺(tái)大醫(yī)院回家取其痰唾往臺(tái)大檢查， 結(jié)果認(rèn)為氣管支肺炎，指定每二小時(shí)服米國仙丹二粒，第一服后熱再發(fā)， 喘再起，勉強(qiáng)再服第二劑，癥狀轉(zhuǎn)劇，經(jīng)我再投以前方而緩解，自是決意專用中藥。前方連服六七日后接近治愈階段。

此后余熱未盡，稍有喘氣，乃以小柴胡湯合蘇子降氣湯半月余而康復(fù)。

真武湯：附子、干姜、茯苓、白?X、白芍

麻黃附子細(xì)辛湯：麻黃、附子、細(xì)辛

小柴胡湯：柴胡、黃芩、半夏、人參、甘草、生姜、大棗

蘇子降氣湯：半夏、蘇子、甘草、肉桂、前胡、厚樸、陳皮、當(dāng)歸、生姜

范例十

曾××，30歲，勞動(dòng)者貧家主婦，骨骼雖粗大，但遍身瘀血著明，肌膚粗糙無光澤， 自云未嫁時(shí)每月經(jīng)之前即發(fā)周期性咳嗽，嫁后因夫家赤貧無法就醫(yī)，加以操勞過度，以致身體漸虛， 咳嗽漸盛。發(fā)病情形 五六年來喘息咳嗽，不分寒暑長年如是，百方醫(yī)治而病癥愈劇。

脈象及癥候 喘息上氣、咳嗽無痰、口苦咽干、胸脅痞滿壓迫感、口渴、耳鳴、頭痛、 全身倦怠疲憊、自汗淋漓，日夜不能成眠、便秘、時(shí)或手足振顫。

用藥 小柴胡湯合半夏厚樸湯加干姜細(xì)辛。

結(jié)果 五日不應(yīng)。

第六日轉(zhuǎn)用小青龍湯半夏厚樸湯合方，用五日而大差。 其后二月間，仍不間斷服此合方，而病盡除。 半夏厚樸湯：制半夏、厚樸、茯苓、生姜、蘇葉,

小青龍湯：麻黃、桂枝、芍藥、甘草、干姜、細(xì)辛、半夏、五味子

范例十一

張××，12歲，體質(zhì)普通。

發(fā)病情形 感冒發(fā)熱、鼻出血。西醫(yī)診治，熱不退、鼻血仍不止，轉(zhuǎn)就醫(yī)于某中醫(yī)， 仍不見效。 脈象及癥候 患者有表斜未入里之證，枕邊汽水已開蓋，但未飲半滴，此口不渴無里證。 其父用冰囊貼其額上，而患者嫌惡，且雖高熱猶喜被覆，此為表未解之證。 身無汗，脈浮緊。

用藥 麻黃湯。

結(jié)果 一劑熱退鼻血止，翌日轉(zhuǎn)用小柴胡湯。

備注 傷寒論太陽篇第20條曰：「傷寒脈浮緊不發(fā)汗因致衄者，麻黃湯主之。

發(fā)熱而并發(fā)衄血，以麻黃湯治愈者之例甚多。

前中醫(yī)投以苦寒之梔子、黃芩、側(cè)柏葉之類。

麻黃湯：麻黃、桂枝、杏仁、甘草

小柴胡湯：柴胡、半夏、黃芩、人參、生姜、甘草、大棗

范例十二

李×× 男，歲，營養(yǎng)發(fā)育均堪稱佳良。

發(fā)病情形 四日前忽發(fā)高燒、自汗，旋即遍身發(fā)赤色如紅棗，且遍起散在性微細(xì)粒疹， 便秘、腹硬滿，就近請(qǐng)治于西醫(yī)，四日來病勢(shì)有增無減。

脈象及癥候 發(fā)燒42°C，脈浮緊有底力，全身斑疹如出血，自胸下至臍下膨滿堅(jiān)硬，兩眼直視不能啼哭、自汗淋漓，唯見患兒反覆顛倒，無時(shí)或已，此時(shí)其躁煩苦悶概可想見。 據(jù)其母云，發(fā)病迄今不大便，小便短而赤。

用藥 此危險(xiǎn)場面幾乎使我窮于應(yīng)付，不得已根據(jù)傷寒論中「陽明實(shí)熱」著想， 投以大柴胡湯，為其急速瀉下遂加芒硝。

結(jié)果 是夜瀉下大量黑便，向曉時(shí)即熱退紅消，患兒仍頗疲憊狀。 第二日轉(zhuǎn)用大柴胡湯加桔梗石膏，一星期恢復(fù)正常，遂停藥。

備注 以中醫(yī)病名稱之，此病當(dāng)為今匱要略陰陽毒之陽毒也。 今匱對(duì)此病僅有升麻鱉甲湯及去雄黃蜀椒二方，而此二方我又不善用。

后檢讀金鑒，對(duì)此病用三黃石膏湯，也頗有理，日后有機(jī)會(huì)當(dāng)試用之。

大柴胡湯：柴胡、半夏、黃芩、枳實(shí)、白芍、大黃、生姜、大棗

三黃石膏湯：黃連、黃芩、黃柏、梔子、石膏、麻黃、淡豉、生姜、大棗、茶葉

范例十三

謝××，女，40歲，一見可知為操作過勞，兼有瘀血者。全身瘀黑粗糙，所謂皮膚甲錯(cuò)者近之。 發(fā)病情形 手掌足背足趾結(jié)節(jié)如灼傷狀，瘙癢灼痛。自云如蟲行皮中。背部脊骨神經(jīng)痛， 左半邊頭痛，口舌破爛刺痛妨礙飲食。

平素月經(jīng)量少，色黑而成塊，帶下褐色而量多，常習(xí)便秘。屢發(fā)胃炎(此次病發(fā)時(shí)無胃病)

脈象及癥候 口苦而淡、不渴、心悸亢進(jìn)、心下痞硬、耳鳴、微惡風(fēng)。依據(jù)癥狀斷定為瘀血作病。 用藥 桃仁承氣湯。

結(jié)果 當(dāng)日瀉便后，瘙癢灼痛均減十之七八，口舌破爛亦減。

翌日轉(zhuǎn)用當(dāng)歸芍藥散加苡仁澤蘭二帖，于是全治。

備注 二個(gè)月后，此婦人急性胃炎、胃痛、嘔吐、便秘，尿利減少，投以黃連湯加澤瀉車前草，二劑全治。

桃仁承氣湯：桃仁、大黃、桂枝、芒硝、甘草。

當(dāng)歸芍藥散：當(dāng)歸、川芎、白芍、茯苓、白?X、澤瀉

黃連湯：黃連、半夏、桂枝、干姜、甘草、人參、大棗

范例一

主訴：咳嗽3天。

病史：患者3天前淋雨后，漸咳嗽，惡寒，頭重，口淡不欲食，大便不爽，小便調(diào)。舌淡紅苔白膩，脈浮緊。

診斷：咳嗽（ 風(fēng)寒夾濕）

治則：疏風(fēng)散寒化濕止咳

方：杏蘇散加減

藥：蘇葉10 防風(fēng)10 杏仁10 桔梗10 藿香10 蒼術(shù)10 厚樸10 甘草10 大火3碗水煎15分鐘 分3次溫服

小海鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)門診病歷

姓名 余華爾 性別 男 年齡 48歲

中醫(yī)急診門診病歷范文 第10篇

加強(qiáng)中醫(yī)門診病歷、住院病歷的質(zhì)量管理，中醫(yī)管理科人員經(jīng)常深入科室，對(duì)中醫(yī)門診病歷、住院病歷、門診登記及處方書寫不定期進(jìn)行檢查督促、指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決，從而達(dá)到中醫(yī)病歷和處方書寫符合規(guī)范化要求，中醫(yī)科診斷率和好轉(zhuǎn)率、治愈率較以前有較大的提高。中醫(yī)加工炮制已步入正常軌道，達(dá)到規(guī)范化要求，中藥飲片達(dá)360多種，中西藥、中草藥擺放整齊、收類有序，無霉變、蟲蛀。各村衛(wèi)生室均配備100中以上中草藥、50種以上中成藥，并能利用中醫(yī)或針灸理論為患者服務(wù)，同時(shí)還能積極開展中醫(yī)藥進(jìn)行防病治病工作。

一年來，我們?nèi)ψ?chuàng)建，緊緊圍繞中醫(yī)創(chuàng)建工作這一主題。嚴(yán)格扎實(shí)開展工作，對(duì)照省市標(biāo)準(zhǔn)鞏固和完善，抓好硬件建設(shè)，切實(shí)把全鎮(zhèn)中醫(yī)藥工作提高到一個(gè)新水平。當(dāng)然還存在不足之處，如住院病人偏少。在新的一年里，我院將以示范中

醫(yī)科創(chuàng)建工作為契機(jī)，采取積極有效的措施，不懈努力，更新觀念、開拓創(chuàng)新，不斷加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)、增強(qiáng)實(shí)踐技能、開展新技術(shù)、注意人才培養(yǎng)與引進(jìn)、合理分配中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人力資源、引進(jìn)先進(jìn)診療設(shè)備、提高醫(yī)德醫(yī)風(fēng)修養(yǎng)，為每一位傷病員服務(wù)，我院的中醫(yī)藥事業(yè)必將迎來新的發(fā)展機(jī)遇、技術(shù)層面必將更上一個(gè)新的臺(tái)階、為患者提供的中醫(yī)藥醫(yī)療服務(wù)必將更為優(yōu)質(zhì)而全面。

一、疾病名稱：胃痛 科室醫(yī)生姓名：楊建新

初診記錄

姓名：陳×× 性別：男 年齡：35歲 科別：中醫(yī)科2017-8-23，9:00

主訴：胃脘部疼痛，反復(fù)性發(fā)作15年，復(fù)發(fā)4天，加重1天。

現(xiàn)病史：患者15年前因工作緊張、飲食無規(guī)律致胃脘部疼痛，經(jīng)服中藥后病情緩解，以后經(jīng)常反復(fù)發(fā)作。2015年8月在某醫(yī)院做纖維胃鏡檢查，示“胃竇部淺表性胃炎”、“十二指腸球部潰瘍”。

刻下癥：此次患者于4天前，因工作不順心、飲酒過多而再次復(fù)發(fā)，自服“止痛藥”無效?，F(xiàn)患者胃脘部灼痛，納差，脅脹，情緒不寧，伴吞酸、嘈雜、呃逆。大便偏干，小便正常。

望聞切診

形體壯實(shí)，精神一般。舌邊紅苔薄白，脈弦細(xì)。胃脘部觸痛。

輔助檢查：

血常規(guī)：×1012/L ×1010/L

辯證分析：既往有胃脘痛病史，此次因情志不適、飲酒過多，化為火熱而侵及肝胃，肝胃不和而致上述諸癥。

診斷：

中醫(yī)診斷：胃脘痛

肝胃不和

西醫(yī)診斷：1、急性胃炎

2、胃潰瘍

治法：疏肝和胃，理氣止痛

處方：白芍30克 柴胡6克 法半夏10克 川芎12克

香附10克 陳皮10克 枳殼10克 郁金12克

吳茱萸4克 黃連6克 甘草6克

3劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。

醫(yī)囑：建議做上消化道造影或電子胃鏡檢查。進(jìn)軟食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。

醫(yī)師：楊××

復(fù)診記錄

科別：中醫(yī)科 2017-8-27,9:00

主訴：病史同前。

現(xiàn)病史：患者服上述中藥3劑后，自覺胃脘部灼痛減輕，脅脹緩解，吞酸好轉(zhuǎn)，但仍呃逆。二便正常。

望聞切診

形體壯實(shí)，精神一般。舌邊紅苔薄白，脈弦細(xì)。胃脘部觸痛不明顯。

輔助檢查：同前。

辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)。但呃逆仍在，前方應(yīng)加上降逆止呃藥物生姜。

診斷：

同前。

治法：疏肝和胃，理氣止痛，降逆止呃。

處方：白芍30克 柴胡6克 法半夏10克 川芎12克

香附10克 陳皮10克 枳殼10克 郁金12克

吳茱萸4克 黃連6克 甘草6克 生姜7片

3劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。

醫(yī)囑：同前。

醫(yī)師：楊××

二、疾病名稱：口臭

初診記錄

姓名：馬某 性別：女 年齡：59歲 科別：中醫(yī)科2017-8-23，9:00

主訴：口渴口臭、吐酸水、脘部痛2周，易出汗、手腳熱5年，便干、眼睛干1年。

現(xiàn)病史：食道炎、淺表性胃炎

刻下癥：此次患者于2天前，因飲酒過多，進(jìn)食辛辣刺激食物而再次復(fù)發(fā)。

既往史：無

望聞切診

望診：舌苔黃膩，腐苔，爪甲有棱

聞診：口臭

切診：脈細(xì)滑

辯證分析：既往有嗜食辛辣食物習(xí)慣，口內(nèi)氣味濁臭，他人不敢靠近。此次因飲食不加節(jié)制，辛辣食物化熱傷陰。

診斷：

中醫(yī)診斷：肝陰虛證

胃氣陰兩虛

西醫(yī)診斷：無

治法：滋肝胃陰，清熱生津

處方：

竹茹10g 石斛10g 太子參30g 佩蘭30g

白薇10g 沙參12g 地骨皮12g 煅瓦楞子30g

枇杷葉15g 桔梗15g 生石膏15g 蒼術(shù)12g

萊菔子15g 香櫞10g 佛手10g 蘆根30g

葛根15g 代赭子30g 陳皮10g 叩仁10g

7劑 水煎服 每日一劑，早晚飯后半小時(shí)服

醫(yī)囑：忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。

醫(yī)師：楊××

三、疾病名稱：痞滿

初診記錄

姓名：丁某 性別：男 年齡：25歲 科別：中醫(yī)科2017-8-23，9:00

主訴：飯后肚脹1年。

現(xiàn)病史：患者1年前由于進(jìn)食時(shí)與家人生氣，出現(xiàn)腹脹，呃逆不止，后當(dāng)?shù)剜l(xiāng)醫(yī)予健胃消食藥物口服，癥狀緩解，此后每于情緒緊張惱怒之時(shí)頻發(fā)，發(fā)作時(shí)心煩意亂，不欲飲食。

刻下癥：此次發(fā)作5日，心下痞悶不舒，如有覆杯，伴多夢(mèng)、小便黃，平素易怒。

既往史：無

望聞切診

額頭暗淡無光，手指節(jié)大，反甲，舌尖紅，苔黃膩，脈弦。

輔助檢查：

電子胃鏡示：慢性淺表性胃炎。

辯證分析：素有進(jìn)食后腹脹病史，且情緒變化后加重，此為肝氣郁滯，橫逆反胃，中焦氣機(jī)逆亂，升降失司。

診斷：

中醫(yī)診斷：痞滿

肝脾不調(diào)，

心脾兩虛

西醫(yī)診斷：慢性淺表性胃炎

治法：疏肝理脾，益氣養(yǎng)血

處方：

柴胡10g 郁金10g 茯苓15g 佩蘭30g

枳實(shí)10g 黨參15g 生黃芪20g 蒼術(shù)10g

陳皮10g 萊菔子30g 竹茹10g 石斛10g

沙參10g 當(dāng)歸12g 全瓜蔞30g 香櫞10g

佛手10g 白茅根30g

7劑 水煎服 每日一劑，早晚飯后半小時(shí)服

醫(yī)囑：少吃涼食。

醫(yī)師：楊××

四、疾病名稱：心悸

初診記錄

姓名：魏某 性別：男 年齡：55歲 科別：中醫(yī)科2017-8-23，9:00

主訴：心悸不安1個(gè)月。

現(xiàn)病史：患者1月前睡眠中突然出現(xiàn)心悸不止，胸悶氣短，發(fā)作持續(xù)2小時(shí)，自行緩解，后不敢入睡。晝?nèi)债?dāng)?shù)剜l(xiāng)醫(yī)予“丹參滴丸”，癥狀未見明顯緩解，時(shí)輕時(shí)重，每于勞累或精神緊張時(shí)加重。

刻下癥：胸悶氣短，動(dòng)則尤甚，面色稍白，形寒肢冷。

既往史：無

望聞切診

形體壯實(shí)，精神一般。舌淡苔薄白，脈沉弱。

輔助檢查：

心電圖示：心率120次/分。

辯證分析：患者平素心虛膽怯，畏寒肢冷，此次發(fā)作在夜晚睡眠中，陽氣虛衰，心陽不振，心神失養(yǎng)所致。

診斷：

中醫(yī)診斷：心悸

心陽不振

西醫(yī)診斷：心律失常

心動(dòng)過速

治法：溫補(bǔ)心陽，安神定悸

處方：

桂枝20克 炙甘草10克 龍骨20克 牡蠣20克

丹參20克 黨參10克 麥冬20克 五味子15克

黃芪30克 淡附片10克（先煎）茯苓40克 白術(shù)20克

7劑 水煎服 每日一劑，早晚飯后半小時(shí)服

醫(yī)囑：休息靜養(yǎng)，減少活動(dòng)，注意保暖。

醫(yī)師：楊××

復(fù)診記錄

科別：中醫(yī)科 2017-8-27,9:00

主訴：病史同前。

現(xiàn)病史：患者服上述中藥7劑后，自覺心悸緩解，無胸悶氣短，仍然畏寒怕冷。二便正常。

望聞切診

形體壯實(shí)，精神一般。舌淡苔薄白，脈沉弱。

輔助檢查：同前。

辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)。但畏寒仍在，前方應(yīng)加重淡附片用量。

診斷：

同前。

治法：溫補(bǔ)心陽，安神定悸

處方：

桂枝20克 炙甘草10克 龍骨20克 牡蠣20克

丹參20克 黨參10克 麥冬20克 五味子15克

黃芪30克 淡附片15克（先煎）茯苓40克 白術(shù)20克

7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。

醫(yī)囑：同前。

醫(yī)師：楊××

五、疾病名稱：脅痛

初診記錄

姓名：王某 性別：女 年齡：52歲 科別：中醫(yī)科2017-8-23，9:00

主訴：右脅肋脹痛3日。

現(xiàn)病史：患者3日前進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)右脅肋部脹痛，牽及右肩背部，伴發(fā)熱。

刻下癥：發(fā)熱， ，納呆惡心，厭食油膩，口苦口干，大便干。

既往史：無

望聞切診

形體壯實(shí)，精神一般。舌紅苔薄黃膩，脈弦滑數(shù)。右脅肋觸痛拒按。

輔助檢查：

彩超示：膽囊腫大。

辯證分析：素有嗜食肥甘厚味喜好，此次進(jìn)食油膩后突然發(fā)作，膽腑氣機(jī)不得疏泄，郁而化熱，濕與熱結(jié)。結(jié)合彩超顯示，此為濕熱蘊(yùn)結(jié)膽腑，氣機(jī)瘀滯所致。

診斷：

中醫(yī)診斷：脅痛

濕熱蘊(yùn)結(jié)

西醫(yī)診斷：急性膽囊炎

治法：清熱化濕，理氣通絡(luò)

處方：

車前子20克 龍膽草10克 黃芩15克 當(dāng)歸10克

澤瀉20克 梔子10克 甘草10克 柴胡2克

川木通20克 青皮10克（先煎）大黃10克 芒硝10克

3劑 水沖服 每日一劑，早晚飯后半小時(shí)服

醫(yī)囑：休息靜養(yǎng)，減少活動(dòng)，進(jìn)食半流質(zhì)。

醫(yī)師：楊××

復(fù)診記錄

科別：中醫(yī)科 2017-8-27,9:00

主訴：病史同前。

現(xiàn)病史：患者服上述中藥3劑后，自覺脅痛緩解，無牽及痛，發(fā)熱已退。二便正常。

望聞切診

形體壯實(shí)，精神一般。舌淡紅薄白膩，脈弦滑。

輔助檢查：同前。

辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)，大便已規(guī)律，宜去掉前方大黃。

診斷：

同前。

治法：清熱化濕，理氣通絡(luò)

處方：

車前子20克 龍膽草10克 黃芩15克 當(dāng)歸10克

澤瀉20克 梔子10克 甘草10克 柴胡2克

川木通20克 青皮10克 大黃10克

7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。

醫(yī)囑：同前。

醫(yī)師：楊××

六、疾病名稱：水腫

初診記錄

姓名：薛某 性別：男 年齡：62歲 科別：中醫(yī)科2017-8-23，9:00

主訴：雙下肢水腫2個(gè)月。

現(xiàn)病史：患者兩個(gè)月前因感冒后出現(xiàn)雙小腿水腫，按之凹陷不起，初起未引起重視，晨起較輕，夜幕加重，未予特殊治療，癥狀時(shí)輕時(shí)重。

刻下癥：此次5日前覺癥狀加重，下肢沉重，畏寒怕冷，心悸氣促，腰部酸重，尿量明顯減少，面色灰滯。

既往史：無

望聞切診

形體較瘦，精神差。舌質(zhì)淡胖苔白，脈沉遲。雙小腿脛骨側(cè)指凹性水腫。

輔助檢查：

尿常規(guī)、腎功能未見異常。

辯證分析：患者素有陽虛病史，此次繼發(fā)于感冒之后，邪氣循經(jīng)直入太陽腑，膀胱氣化不利，水液運(yùn)行失常，聚而成水，濕為陰邪，濕性趨下，故而下肢水腫。

診斷：

中醫(yī)診斷：水腫

脾腎陽虛

西醫(yī)診斷：內(nèi)分泌水腫

治法：補(bǔ)脾益腎，化氣行水

處方：

淡附片10克 肉桂6克 茯苓20克 炒白術(shù)20克

豬苓20克 澤瀉20克 桂枝12克 大腹皮12克

木香8克 厚樸12克

3劑 水沖服 每日一劑，早晚飯后半小時(shí)服

醫(yī)囑：休息靜養(yǎng)，減少活動(dòng)，低鹽飲食。

醫(yī)師：楊××

復(fù)診記錄

科別：中醫(yī)科 2017-8-27,9:00

主訴：病史同前。

現(xiàn)病史：患者服上述中藥3劑后，水腫消退，尿量增多。

望聞切診

形體較瘦，精神差。舌質(zhì)淡胖苔白，脈沉遲。

輔助檢查：同前。

辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)，小便量正常。宜攻補(bǔ)兼施，佐以補(bǔ)氣藥物。

診斷：

同前。

治法：清熱化濕，理氣通絡(luò)

處方：

車前子20克 龍膽草10克 黃芩15克 當(dāng)歸10克

澤瀉20克 梔子10克 甘草10克 柴胡2克

川木通20克 青皮10克 大黃10克 黃芪20克

漢防己10克

7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。

醫(yī)囑：同前。

醫(yī)師：楊××

七、疾病名稱：眩暈

初診記錄

姓名：胡某 性別：女 年齡：62歲 科別：中醫(yī)科2017-8-23，9:00

主訴：眩暈1周。

現(xiàn)病史：患者1周前因同家人生氣后出現(xiàn)眩暈，耳鳴，肢體麻木，面紅目赤，食物旋轉(zhuǎn)，不能自持。癥狀稍緩解后由家人陪同到鄉(xiāng)醫(yī)處測(cè)血壓BP180/110 mmHg，口服“硝苯地平緩釋片”后緩解。

刻下癥：此次2日前再次眩暈，頭痛且脹，失眠多夢(mèng)，腰膝酸軟，行走困難，顏面潮紅。

既往史：糖尿病史5年

望聞切診

形體壯實(shí)，精神差。舌紅苔黃，脈弦細(xì)數(shù)。

輔助檢查：

BP160/100mmHg。頭顱CT示：平掃未見異常。

辯證分析：患者平素性情急躁，陰虛陽亢，此次發(fā)作因與家人生氣，致使肝陽暴張，氣血上逆，陰陽氣血不相順接，此為肝腎陰虧于下，肝陽暴亢于上所致。

診斷：

中醫(yī)診斷：眩暈

風(fēng)陽上擾

西醫(yī)診斷：高血壓病3級(jí)

極高危

治法：平肝潛陽，滋養(yǎng)肝腎

處方：

天麻10克 鉤藤10克 石決明20克 鹽杜仲15克

懷牛膝20克 桑寄生20克 梔子12克 黃芩12克

益母草15克 茯神12克 夜交藤15克 珍珠母20克

3劑 水沖服 每日一劑，早晚飯后半小時(shí)服

醫(yī)囑：休息靜養(yǎng)，減少活動(dòng)，戒怒戒躁。

醫(yī)師：楊××

復(fù)診記錄

科別：中醫(yī)科 2017-8-27,9:00

主訴：病史同前。

現(xiàn)病史：患者服上述中藥3劑后，眩暈好轉(zhuǎn)，睡眠已佳，口苦口干。

望聞切診

形體壯實(shí)，精神差。舌紅苔黃，脈弦細(xì)數(shù)。

輔助檢查：同前。

辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)，惟口苦口干尚存，陰津已傷，宜清熱生津藥物。

同前。

治法：清熱化濕，理氣通絡(luò)

處方：

車前子20克 龍膽草10克 黃芩15克 當(dāng)歸10克

澤瀉20克 梔子10克 甘草10克 柴胡2克

川木通20克 青皮10克 大黃10克 黃芪20克

漢防己10克 知母20克

7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。

醫(yī)囑：同前。

醫(yī)師：楊××

八、疾病名稱：頭痛

初診記錄

姓名：田某 性別：女 年齡：52歲 科別：中醫(yī)科2017-8-23，9:00

主訴：頭痛3日。

現(xiàn)病史：患者3日前因洗頭后外出未加防護(hù)，歸來后即出現(xiàn)頭痛，痛勢(shì)急迫，連及項(xiàng)背，得問痛減，遇寒則劇。

后緩解。

刻下癥：頭痛且脹，惡風(fēng)畏寒，口不渴。

既往史：糖尿病史5年

望聞切診

形體壯實(shí)，精神差。舌紅苔薄白，脈浮緊。

輔助檢查：

頭顱CT示：平掃未見異常。

辯證分析：患者此次明確著涼病史，發(fā)病急驟，得寒加劇，遇熱痛減，此為風(fēng)寒之邪上范陽位，致使頭部諸陽經(jīng)脈經(jīng)氣不利。

診斷：

中醫(yī)診斷：頭痛

風(fēng)寒襲擾，脈絡(luò)不暢

西醫(yī)診斷：叢集性頭痛

治法：疏風(fēng)散寒

處方：

川芎10克 羌活10克 細(xì)辛3克 白芷15克

甘草23克 荊芥10克 防風(fēng)12克 葛根30克

7劑 水沖服 每日一劑，早晚飯后半小時(shí)服

醫(yī)囑：休息靜養(yǎng)，減少活動(dòng)，慎避風(fēng)寒。

醫(yī)師：楊××

九、疾病名稱：喘證

初診記錄

姓名：董某 性別：女 年齡：72歲 科別：中醫(yī)科2017-8-23，9:00

主訴：氣喘10年，加重1周。

現(xiàn)病史：患者10年前因感冒后出現(xiàn)氣喘，胸部脹悶，與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診給予止咳化痰藥物（具體藥物不詳）治療，癥狀緩解。后每到冬季寒冷之時(shí)易胸悶氣短，痰多咳嗽。2年前曾行胸部CT示：肺氣腫。

刻下癥：此次1周前感冒再次發(fā)作，喘咳氣逆，難以平臥，夜間尤著，痰多色白，伴心悸，面目浮腫，小便量少。

既往史：糖尿病史5年

望聞切診

形體壯實(shí)，精神差，桶狀胸。舌質(zhì)暗紅，舌體胖大，苔白滑，脈沉細(xì)。

輔助檢查：

胸部CT示：肺氣腫。

辯證分析：患者平素氣短喘息，勞則加重，面色恍白，此次因外感風(fēng)寒，外邪引動(dòng)內(nèi)邪，外寒內(nèi)飲，肺失宣降，上逆而咳喘。

診斷：

中醫(yī)診斷：喘證

外寒內(nèi)飲，水飲凌心

西醫(yī)診斷：肺氣腫

治法：解表散寒，瀉雍平喘

處方：

麻黃10克 細(xì)辛6克 姜半夏10克 炙甘草8克

五味子15克 桂枝10克 白芍12克 地龍8克

益母草15克 葶藶子20克 大棗8枚 杏仁6克

7劑 水沖服 每日一劑，早晚飯后半小時(shí)服

醫(yī)囑：休息靜養(yǎng)，減少活動(dòng)，慎避風(fēng)寒。

醫(yī)師：楊××

復(fù)診記錄

科別：中醫(yī)科 2017-8-27,9:00

主訴：病史同前。

現(xiàn)病史：患者服上述中藥7劑后，咳喘好轉(zhuǎn)，睡眠已佳，小便通利，大便質(zhì)稀，乏力。

望聞切診

形體壯實(shí)，精神差，桶狀胸。舌質(zhì)暗紅，舌體胖大，苔白滑，脈沉細(xì)

輔助檢查：同前。

辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)，惟大便稀乏力因葶藶子逐水力強(qiáng)，麻黃發(fā)散太過，恐傷正氣，今去之，以茯苓代之。

同前。

治法：解表散寒，瀉雍平喘

處方：

炙麻黃8克 細(xì)辛6克 姜半夏10克 炙甘草8克

五味子15克 桂枝10克 白芍12克 地龍8克

益母草15克 茯苓20克 大棗8枚 杏仁6克

7劑 水沖服 每日一劑，，早晚飯后半小時(shí)服

7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。

醫(yī)囑：同前。

醫(yī)師：楊××

十、疾病名稱：項(xiàng)痹

初診記錄

姓名：李×× 性別：男 年齡：40歲 科別：中醫(yī)科2017-8-23，9:00

主訴：頸項(xiàng)部活動(dòng)不利3年，右手麻木4天。

現(xiàn)病史：患者3年前因工作緊張、長期伏案工作致頸項(xiàng)部疼痛，拘急不舒，自服解熱鎮(zhèn)痛藥（具體用藥及劑量不詳）緩解，此后癥狀時(shí)輕時(shí)重，伴肩背部脹痛不適，每于勞累后加重。

刻下癥：此次患者于4天前，因工作壓力過大、電腦前工作時(shí)間過久，伴右手指端麻木。無發(fā)冷發(fā)熱，關(guān)節(jié)無紅腫。大便偏干，小便正常。

望聞切診

形體壯實(shí)，精神一般。舌暗紅苔薄白，脈沉細(xì)。

輔助檢查：

頸椎X線示：頸椎生理曲度變直

辯證分析：既往有頸項(xiàng)部拘急不舒病史，此次因伏案工作時(shí)間過久加重，太陽經(jīng)氣不利，痰瘀阻絡(luò)，經(jīng)脈失養(yǎng)。

診斷：

中醫(yī)診斷：項(xiàng)痹

太陽經(jīng)氣不利，痰瘀阻絡(luò)

西醫(yī)診斷：頸椎病

治法：舒經(jīng)活絡(luò)，活血化痰

處方：白芍30克 桂枝15克 秦艽10克 威靈仙12克

柴胡6克 白芥子10克 枳殼10克 雞血藤30克

膽南星8克 陳皮10克 茯苓15克 葛根30克

7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。

醫(yī)囑：建議頸椎核磁共振檢查。忌辛辣刺激之品，禁酒，禁止久坐。

醫(yī)師：楊××

復(fù)診記錄

科別：中醫(yī)科 2017-8-27,9:00

主訴：病史同前。

現(xiàn)病史：患者服上述中藥7劑后，自覺頸項(xiàng)部拘急不舒減輕，右手仍有輕度麻木。二便正常。

望聞切診

形體壯實(shí)，精神一般。舌暗紅苔薄白，脈沉細(xì)。

輔助檢查：同前。

辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)。但手指麻木仍在，前方加重活血通絡(luò)藥物。

診斷：

同前。

治法：舒經(jīng)活絡(luò)，活血化痰。

處方：白芍30克 桂枝15克 秦艽10克 威靈仙12克

柴胡6克 白芥子10克 枳殼10克 雞血藤30克

膽南星8克 陳皮10克 茯苓15克 葛根30克

忍冬藤20克 桃仁8克

7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。

醫(yī)囑：同前。

醫(yī)師：楊××

十一、疾病名稱：失眠

初診記錄

姓名：趙×× 性別：女 年齡：42歲 科別：中醫(yī)科2017-8-23，9:00

主訴：入睡困難3年，加重4天。

現(xiàn)病史：患者3年前因工作不順心、與同事鬧矛盾后當(dāng)晚出現(xiàn)輾轉(zhuǎn)反側(cè)，入睡困難，此后多日睡眠障礙，后自服“地西泮”癥狀緩解，此后每于憂思惱怒后便出現(xiàn)入睡難，甚者整夜不寐，急躁心煩。癥狀緩解時(shí)易醒多夢(mèng)，醒后難以入睡。平素有痰。

刻下癥：此次患者于4天前，因與家人爭吵，躁擾不寧，徹夜未寐，伴口干口苦，頭昏腦脹，情緒激動(dòng)，大便偏干，小便稍黃。

望聞切診

形體壯實(shí)，精神一般。舌紅苔微黃，脈弦微數(shù)。

輔助檢查：

辯證分析：既往有失眠病史，此次因惱怒加重，情志不遂，肝郁化火，擾動(dòng)心神。

診斷：

中醫(yī)診斷：失眠

肝郁化火，熱擾心神

西醫(yī)診斷：神經(jīng)官能癥

治法：清肝瀉火，鎮(zhèn)心安神。

處方：大黃6克 車前子15克 黃芩15克 生地15克

龍膽草12克 當(dāng)歸10克 澤瀉15克 梔子10克

甘草6克 柴胡12克 川木通15克 珍珠母20克

刺蒺藜20克 丹參20克

7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。

醫(yī)囑：忌辛辣刺激之品，忌惱怒情緒激動(dòng)。

醫(yī)師：楊××

復(fù)診記錄

科別：中醫(yī)科 2017-8-27,9:00

主訴：病史同前。

現(xiàn)病史：患者服上述中藥7劑后，自覺睡眠較前改善，已能安眠4—5小時(shí)，但易醒，醒后難以再次入睡，情緒已轉(zhuǎn)樂觀開朗，大便已正常。

望聞切診

形體壯實(shí)，精神一般。舌紅苔白，脈弦微數(shù)。

輔助檢查：同前。

辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)。但易醒難以再次入睡，前方加重安神交通心神藥物，去掉通便的大黃。

診斷：

同前。

治法：清肝瀉火，鎮(zhèn)心安神。

處方： 車前子15克 黃芩15克 生地15克 龍膽草12克

當(dāng)歸10克 澤瀉15克 梔子10克 甘草6克

柴胡12克 川木通15克 珍珠母20克 刺蒺藜20克

丹參20克 遠(yuǎn)志12克 蓮子心10克

7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。

醫(yī)囑：同前。

醫(yī)師：楊××

十二、疾病名稱：腰痛

初診記錄

姓名：陳×× 性別：男 年齡：35歲 科別：中醫(yī)科2017-8-23，9:00

主訴：腰部酸痛疼痛5年，加重1天。

現(xiàn)病史：患者5年前因長期彎腰工作致腰骶部疼痛，經(jīng)服中藥后病情緩解，以后經(jīng)常反復(fù)發(fā)作，遇寒冷加重。2015年8月在某醫(yī)院做腰椎CT檢查，示“腰3、4椎間盤膨出”、“腰4、5腰5骶1椎間盤突出”。

刻下癥：此次患者于1天前，因彎腰搬動(dòng)沙發(fā)時(shí)不慎扭傷，再次復(fù)發(fā)，自服“止痛藥”無效?，F(xiàn)患者左側(cè)腰部疼痛，不能轉(zhuǎn)側(cè)，咳嗽噴嚏時(shí)尤著。納可，寐安，二便正常。

望聞切診

形體壯實(shí)，精神一般。舌暗紅苔白膩，脈弦。左腰4、5處觸痛。

輔助檢查：

腰椎X線示：腰椎唇樣變。

辯證分析：既往有腰痛病史，此次因彎腰勞作，瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，不通則痛。

診斷：

中醫(yī)診斷：腰痛

寒凝經(jīng)脈，瘀血阻滯

西醫(yī)診斷：急性腰扭傷

治法：溫經(jīng)散寒，活血止痛。

處方：白芍30克 炙甘草6克 伸筋草10克 川芎12克

乳香10克 沒藥10克 熟地20克 獨(dú)活12克

桂枝20克 杜仲10克 牛膝20克

3劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。

醫(yī)囑：建議臥床靜養(yǎng)。進(jìn)軟食，忌辛辣刺激之物。

醫(yī)師：楊××

復(fù)診記錄

科別：中醫(yī)科 2017-8-27,9:00

主訴：病史同前。

現(xiàn)病史：患者服上述中藥3劑后，自覺腰部疼痛減輕，不敢活動(dòng)。二便正常。

望聞切診

形體壯實(shí)，精神一般。舌暗紅苔薄白，脈弦。腰部觸痛不明顯。

輔助檢查：同前。

辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)。前方加活血通絡(luò)土鱉蟲，以增強(qiáng)通絡(luò)之效。

診斷：

同前。

治法：溫經(jīng)散寒，活血止痛。

處方：白芍30克 炙甘草6克 伸筋草10克 川芎12克

乳香10克 沒藥10克 熟地20克 獨(dú)活12克

桂枝20克 杜仲10克 牛膝20克 土鱉蟲20克

7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。

醫(yī)囑：同前。

醫(yī)師：楊××

十三、疾病名稱：泄瀉

初診記錄

姓名：陳×× 性別：男 年齡：35歲 科別：中醫(yī)科2017-8-23，9:00

主訴：大便稀塘2年。

現(xiàn)病史：患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)大便稀塘，清晨腹痛即如廁，便排后腹痛即刻緩解，常因進(jìn)食油膩生冷食物而加重。癥狀時(shí)輕時(shí)重。2016年8月在某醫(yī)院做纖維結(jié)腸鏡示：潰瘍性結(jié)腸炎。

刻下癥：大便次多，一日2～3次，腸鳴即瀉，瀉后痛減，，納可，寐安。

形體壯實(shí)，精神一般。舌暗紅苔白膩，脈弦。左下腹輕壓痛。

輔助檢查：

大便常規(guī)未見異常。

辯證分析：既往有大便稀塘病史，此次因腹痛腸鳴，瀉后痛減，不敢進(jìn)食油膩生冷，為脾陽虛衰，肝脾不和，失于溫運(yùn)所致。

診斷：

中醫(yī)診斷：泄瀉

肝脾不和，脾陽虛衰

西醫(yī)診斷：潰瘍性結(jié)腸炎

治法：抑肝扶脾，溫脾益氣。

處方：黨參20克 茯苓20克 炒白術(shù)20克 炙甘草6克

干姜15克 陳皮15克 防風(fēng)10克 白芍20克

訶子8克

3劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。

醫(yī)囑：建議臥床靜養(yǎng)。進(jìn)軟食，忌辛辣刺激之物。

醫(yī)師：楊××

復(fù)診記錄

科別：中醫(yī)科 2017-8-27,9:00

主訴：病史同前。

現(xiàn)病史：患者服上述中藥3劑后，自覺腹部疼痛減輕，便次減少，1～2次/日。

望聞切診

形體壯實(shí)，精神一般。舌暗紅苔薄白，脈弦。左側(cè)腹部輕壓痛觸痛。

輔助檢查：同前。

辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)。前方加行氣止痛藥物，以增強(qiáng)行氣疏肝之效。

診斷：

同前。

治法：抑肝扶脾，溫脾益氣。

處方：黨參20克 茯苓20克 炒白術(shù)20克 炙甘草6克

干姜15克 陳皮15克 防風(fēng)10克 白芍20克

訶子8克 枳殼8克 元胡8克

7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。

醫(yī)囑：同前。

醫(yī)師：楊××

十四、疾病名稱：痹病

初診記錄

姓名：田×× 性別：女 年齡：35歲 科別：中醫(yī)科2017-8-23，9:00

主訴：雙手冷痛1年，加重5天。

現(xiàn)病史：患者1年前因長期工作環(huán)境潮濕寒冷出現(xiàn)雙手冷痛，伴麻木，遇冷加重，得溫痛減，雙手指間關(guān)節(jié)僵硬，已晨起為著，活動(dòng)后稍有緩解，自服解熱鎮(zhèn)痛藥物覺有緩解。此后未引起足夠重視。

刻下癥：此次患者于5天前，因勞動(dòng)時(shí)汗出，復(fù)浸冷水中，雙手指間關(guān)節(jié)腫脹疼痛，活動(dòng)受限，喜溫喜按。大便正常，小便清長。

望聞切診

形體羸弱，精神一般。舌淡紅苔薄白，脈沉細(xì)。雙手掌觸痛。

輔助檢查：

血沉 56mm/h 類風(fēng)濕因子（+）

辯證分析：既往雙手冷痛及著涼病史，此次因汗出入水，復(fù)感寒濕所致，內(nèi)外相引，寒凝經(jīng)脈，不通則痛。

診斷：

中醫(yī)診斷：痹病

寒凝經(jīng)脈

西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

治法：溫經(jīng)散寒，活血止痛

處方：川烏10克（先煎） 麻黃10克 黃芪30克 白芍30克

炙甘草10克 雞血藤10克 羌活10克 元胡12克

土鱉蟲12克 川椒10克 豨薟草10克

3劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。

醫(yī)囑：建議行雙手X線檢查，注意保暖。

醫(yī)師：楊××

復(fù)診記錄

科別：中醫(yī)科 2017-8-27,9:00

主訴：病史同前。

現(xiàn)病史：患者服上述中藥3劑后，自覺雙手冷痛減輕。二便正常。

望聞切診

形體羸弱，精神一般。舌淡紅苔薄白，脈沉細(xì)。。

輔助檢查：同前。

辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)。但雙手冷痛仍在，前方基礎(chǔ)上加乳香、沒藥，以加重活血止痛效果。

診斷：

同前。

治法：溫經(jīng)散寒，活血止痛

處方：川烏10克（先煎） 麻黃10克 黃芪30克 白芍30克

炙甘草10克 雞血藤10克 羌活10克 元胡12克

土鱉蟲12克 川椒10克 豨薟草10克 乳香8克

沒藥8克

7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。

醫(yī)囑：同前。

醫(yī)師：楊××

產(chǎn)科門診病歷書寫范文產(chǎn)科病歷書寫范文

主訴 停經(jīng)41+5周，頭痛、頭暈2天，加重1小時(shí)。 現(xiàn)病史 患者末次月經(jīng)去年7月12日，于停經(jīng)24周來院產(chǎn)前檢查，血壓16/；停經(jīng)28周產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)血壓高，最高達(dá)，平時(shí)波動(dòng)于16～～12kPa，下肢水腫明顯。經(jīng)用降壓藥、利尿藥，血壓可降至正常，下肢水腫時(shí)消時(shí)現(xiàn)。4月28日第7次檢查，血壓，下肢水腫±。近一周未服降壓藥，于4月30日晨起感頭前、頭暈，無眼花、耳鳴，未用任何藥物，經(jīng)臥床休息后，稍有好轉(zhuǎn)。今晨5時(shí)頭痛、頭暈加重，并感下腹脹痛，急診檢查血壓(170/110mmHg)，下肢水腫+，尿蛋白++，立即收容入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，停經(jīng)40天時(shí)有惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，停經(jīng)2月自然消失。停經(jīng)4月左右有胎動(dòng)感。停經(jīng)5月時(shí)感冒發(fā)熱1天，體溫℃,自服感冒沖劑，3天治愈。停經(jīng)后無陰道流血、流水史，無急、慢性腹痛史。無頭昏、頭痛、心慌病史。大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。妊娠期間無其他發(fā)熱、咽炎、皮疹病史。

過去史 平時(shí)身體健康，3歲時(shí)患“麻疹”，10天痊愈。否認(rèn)其他急、慢性傳染病史及重要皮膚病史，是否按期接種疫苗，供史不詳。

系統(tǒng)回顧

五官器：外耳道無流膿史，無紅眼病史。

呼吸系：平時(shí)無慢性咳嗽、咯痰、咯血及氣喘史。

循環(huán)系：無心慌、氣急、頭昏、發(fā)紺、陣發(fā)性呼吸困難及下肢浮腫史。

消化系：近兩年偶有胃部不適、反酸、喛氣、無嘔吐、腹瀉及便血史。

血液系：無皮膚、粘膜反復(fù)出血、瘀點(diǎn)、紫癜史。

泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛及血尿史。

神經(jīng)精神系：無頭暈、昏厥、抽搐、意識(shí)障礙及精神失常病史。

運(yùn)動(dòng)系：無游走性關(guān)節(jié)痛、運(yùn)動(dòng)障礙、脫位及骨折史。

外傷及手術(shù)史：無。

中毒及藥物等過敏史：無

個(gè)人史 生于上海，7歲上學(xué)，1981年進(jìn)上海第三織布廠當(dāng)工人，到過北京、南京、重慶等地，否認(rèn)血吸蟲疫水接觸史。否認(rèn)毒物、放射性物質(zhì)、結(jié)核病人接觸史。無煙酒嗜好。

月經(jīng)史 13 7 經(jīng)量中等，色暗紅，無痛經(jīng)史。末次月經(jīng)1991-7-12，預(yù)產(chǎn)期1991-4-19。 28～30 婚產(chǎn)史 27歲結(jié)婚，無流產(chǎn)、早產(chǎn)史。丈夫30歲，體健。 家族史 父64歲，健在。母60歲，有高血壓病史10多年，最高達(dá)(200/130mmHg)。兄妹各一，均健康。否認(rèn)家族有雙胎、畸形及遺傳病史。

體格檢查

一般情況 體溫℃，脈搏90/min，呼吸18/min，血壓(170/110mmHg)，身高162cm，體重75kg。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，平臥位，表情安靜，神志清晰，應(yīng)答切題，檢查合作。

皮膚 色澤正常，彈性好，雙下肢水腫至踝上兩指，無皮疹、色素沉著、肝掌、血管蛛、黃染、紫癜。

淋巴結(jié) 全身淺表淋巴結(jié)未觸及。

頭顱：無畸形、壓痛，發(fā)黑有光澤，分布均勻，無外傷、疤痕、瘡癤。

眼部：大小正常，眉毛無脫落，睫毛無倒生，兩眼具無浮腫，眼球無突出，運(yùn)動(dòng)自如，

結(jié)膜無充血水腫，鞏膜無黃染，角膜透明，雙瞳孔同大等圓，兩側(cè)對(duì)光反應(yīng)良

耳部：耳郭無畸形，外耳道無溢膿、出血，乳突無壓痛，聽力正常。

鼻部：無鼻翼動(dòng)，無鼻阻塞、流涕，鼻中隔無偏曲，嗅覺正常，各鼻竇無壓痛。

口腔：呼氣無臭味，口唇無發(fā)紺及皰疹，無缺齒、齲病，齒齦無腫脹、出血、溢膿。舌

苔白膩，亂質(zhì)淡紅，舌無震顫，伸舌居中?？谇徽衬o出血及潰瘍。扁桃體不腫

大，無膿性分泌物。咽后壁無充血。咽反射正常，懸雍垂居中。

頸部 對(duì)稱，柔軟，無結(jié)節(jié) ，無觸痛，未聞及血管雜音，頸靜脈無怒張，未見異常動(dòng)脈搏

動(dòng)，甲狀腺不腫大。

胸部 胸廓 形狀正常，雙側(cè)對(duì)稱，肋間平坦，運(yùn)動(dòng)正常，肋弓角約90°，胸壁無腫塊及擴(kuò)

張血管。雙乳對(duì)稱，未見異常。

肺臟 視診：呈胸式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)對(duì)稱。

觸診：語音震顫兩側(cè)相等，無摩擦感。

叩診：反響正常，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動(dòng)度4cm 。

聽診：呼吸音及語音傳導(dǎo)雙側(cè)對(duì)稱，無干、濕羅音及摩擦音。

心臟 視診：未見心尖搏動(dòng)，心前區(qū)無膨隆。

觸診：心尖搏動(dòng)在第5肋間、鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm處最強(qiáng)，無抬舉性搏動(dòng)、震顫及摩

擦感。

叩診：左、右心界正常，如右表。鎖骨中線距前正中線9cm。

右（cm） 肋間 左（cm） Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 聽診：心率90/min，律齊，各瓣音區(qū)心音正常，P2>A2，未聞及雜音，無心包摩擦

腹部 視診：全腹部膨隆，腹壁對(duì)稱，無靜脈曲張及蠕動(dòng)波，臍部平坦。

觸診：肝濁音上界鎖骨中線第5肋間，上下全長11cm，肝肋緣下未觸及。

叩診：肝脾區(qū)均無叩擊痛，無過度回響及移動(dòng)性濁音。

聽診：腸蠕動(dòng)3～4/min，胃區(qū)無振水聲，肝脾區(qū)無摩擦音，未聞及血管雜音。

外陰及肛門 外陰發(fā)育正常，無紅腫，潰瘍及異常分泌物。肛門未見裂創(chuàng)、瘺管、皮疹、無外痔。

脊柱及四肢 脊柱無畸形、壓痛及叩擊痛；肋脊角無壓痛及叩擊痛；四肢無畸形、杵狀指趾、外傷、骨折、靜脈曲張；雙下肢水腫至踝上2橫指，加壓有凹陷；肌張力及肌力正常；關(guān)節(jié)無紅腫、畸形及運(yùn)動(dòng)障礙；甲床無微血管搏動(dòng)；股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無槍擊音；橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常，血管硬度無特殊。

神經(jīng)系 四肢運(yùn)動(dòng)及感覺良好。二頭肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射均可引出，兩側(cè)對(duì)稱；巴彬斯奇征及克尼格征陰性。

產(chǎn)科情況

腹部膨隆，宮底高32cm，腹圍101cm，臍下可見新鮮妊娠紋，有不規(guī)則宮縮、全腹無壓痛，先露頭，部分入盆；胎位LOA；胎心140/min，音強(qiáng)、規(guī)則；估計(jì)胎兒體重3600g。

直腸指診 宮頸30%消失，質(zhì)軟，宮口未開，先露頭-2。

骨盆外測(cè)量 髂棘間徑26cm，髂嵴間徑28cm，骶恥外徑21cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑9cm，恥骨弓＞90°。

檢驗(yàn)及其他檢查

小結(jié)

患者女性，28歲，停經(jīng)41+5周，第一胎，因頭痛、頭暈2天，加重1小時(shí)，急診入院。停經(jīng)后發(fā)現(xiàn)血壓高已13周。以往健康，無高血壓及浮腫史，平素月經(jīng)正常。入院檢查血壓，心、肺無異常，肝、脾未觸及。宮底32cm，腹圍101cm，胎位LOA，胎心140/min，下肢水腫+，血紅蛋白125g/L。

初步診斷 1.妊娠41=周，一胎0產(chǎn)，LOA待產(chǎn) 2.妊娠高血壓綜合征，重度

參考資料：

建議：病情分析：你好，病歷是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進(jìn)行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動(dòng)過程的記錄。也是對(duì)采集到的資料加以歸納、、綜合分析，按規(guī)定的格式和要求書寫的患者醫(yī)療健康檔案。指導(dǎo)意見：病歷既是臨床實(shí)踐工作的總結(jié)，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，是國家的寶貴財(cái)富。病歷對(duì)醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用。

摘 要：在產(chǎn)科臨床工作中，人們往往注意產(chǎn)科入院病歷，而忽視產(chǎn)科門診病歷。其實(shí)產(chǎn)科門診病例恰恰是將早期妊娠、中期妊娠、晚期妊娠三個(gè)時(shí)期母體各個(gè)系統(tǒng)的變化及胎兒的發(fā)生發(fā)育情況作一詳細(xì)的記錄。既可以反應(yīng)整個(gè)妊娠期的一般規(guī)律，也能反應(yīng)了異常妊娠在具體孕婦身上的特殊表現(xiàn)。通過科學(xué)的分析判斷，發(fā)現(xiàn)問題，立即治療，指導(dǎo)分娩。由此可見門診產(chǎn)科病歷的書寫十分重要，書定要在真實(shí)、嚴(yán)謹(jǐn)、完整的基礎(chǔ)上，連貫、系統(tǒng)、合乎邏輯。下面僅書寫產(chǎn)科門診病歷的方法，談?wù)剛€(gè)人的作法。

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寫門診病歷 為了xxx檢查

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患者XX,女,24歲,吉林人,滿族,已婚,主因"宮內(nèi)妊娠33+5周,反復(fù)無痛性陰道出血2個(gè)月"于xx年11月2日10Am入院.

一,病例特點(diǎn):

1,已婚未產(chǎn)育齡女性,反復(fù)無痛性陰道出血.

2,患者平素月經(jīng)規(guī)律,7/30天,末次月經(jīng)xx年3月9日,預(yù)產(chǎn)期xx年12月16日.妊1產(chǎn)0,停經(jīng)40+天出現(xiàn)嚴(yán)重早孕反應(yīng),因尿酮體陽性,在社區(qū)醫(yī)院輸液7天,好轉(zhuǎn);孕10+周曾出血1次,休息后緩解.孕5月感胎動(dòng)至今;定期產(chǎn)檢,唐氏風(fēng)險(xiǎn)篩查低風(fēng)險(xiǎn),孕24周50g葡萄糖篩查,后復(fù)查OGTT正常.孕5月至今有不規(guī)律宮縮,口服多力瑪5mgTid至今.孕26周出現(xiàn)無誘因突發(fā)下腹痛及陰道少量出血,色暗紅.查B超示胎盤低置,收入海淀婦幼保健院保胎抑制宮縮治療后好轉(zhuǎn).于孕27周,31周再次出現(xiàn)無誘因陰道出血,B超示胎盤下緣達(dá)宮頸內(nèi)口,予舒喘靈保胎抑制宮縮治療后好轉(zhuǎn).1個(gè)半小時(shí)前無誘因無痛性陰道出血,量多于月經(jīng),為進(jìn)一步診療收入我院.對(duì)青霉素過敏.

3,查體:℃,P80次/分,R18次/分,Bp120/70mmHg.一般情況好,心肺(-),肝脾觸及不滿意.產(chǎn)科查體:腹部:膨隆,宮高36cm,腹圍98cm,先露頭,浮,胎心152次/分,有弱宮縮,約2-3次/20分鐘,壓力弱.骨盆測(cè)量,肛查:未查.

4,輔助檢查:B超:單活胎頭位,雙頂徑,腹圍×,股骨長,胎盤I度,羊水,胎盤下緣達(dá)宮頸內(nèi)口.子宮前壁平臍處可見實(shí)性低回聲結(jié)節(jié).胎兒臍帶繞頸1周.

二,診斷與鑒別診斷:

1. 宮內(nèi)妊娠33+5周,妊1產(chǎn)0,頭位:患者平素月經(jīng)規(guī)律,7/30天,末次月經(jīng)xx年3月9日,預(yù)產(chǎn)期xx年12月16日.停經(jīng)40天自查尿妊反(+),停經(jīng)40+天出現(xiàn)重度早孕反應(yīng).孕5月感胎動(dòng)至今;查先露頭,浮,胎心152次/分,考慮此診斷較明確.

2,邊緣性前置胎盤:患者現(xiàn)宮內(nèi)妊娠33+5周,孕期反復(fù)無痛性陰道出血,孕10+周曾出血1次,休息后緩解.孕26周出現(xiàn)無誘因突發(fā)下腹痛及陰道少量出血,色暗紅.B超示胎盤低置,收入海淀婦幼保健院保胎抑制宮縮治療后好轉(zhuǎn).后于孕27周,31周再次出現(xiàn)無誘因陰道出血,孕31周行B超示胎盤下緣達(dá)宮頸內(nèi)口,予舒喘靈保胎抑制宮縮治療后好轉(zhuǎn).1個(gè)半小時(shí)前出現(xiàn)無誘因無痛性陰道出血,量多于月經(jīng).故考慮此診斷較明確.B超提示胎盤下緣達(dá)宮頸內(nèi)口,故考慮為邊緣性前置胎盤.

3,胎盤早剝:患者1個(gè)半小時(shí)前出現(xiàn)陰道出血,量多于月經(jīng),故應(yīng)與本診斷鑒別.但患者無妊高病,無外傷史,出血呈現(xiàn)反復(fù)無痛性的陰道出血,查體未見明顯活動(dòng)性陰道出血;腹部子宮放松好,未見宮底升高.經(jīng)B超提示胎盤下緣達(dá)宮頸內(nèi)口.胎盤后未見異常影像.故考慮本診斷目前可除外.必要時(shí)可復(fù)查B超或待手術(shù)后進(jìn)一步證實(shí).

4妊娠合并子宮肌瘤:孕婦B超發(fā)現(xiàn)子宮前壁平臍處可見實(shí)性低回聲結(jié)節(jié).支持本診斷的成立.

5,胎兒臍帶繞頸1周:患者B超提示胎兒臍帶繞頸1周.故考慮本診斷可能.待產(chǎn)后明確本診斷.

三,診療計(jì)劃:

完善各項(xiàng)入院常規(guī)檢查,急查血尿常規(guī),凝血全套,心電圖檢查.膀胱充盈下復(fù)查

B超注意胎盤位置.

目前患者一般情況尚可,胎兒尚未足月,擬期待治療.配濃縮紅細(xì)胞200mL.臥床

休息,密切監(jiān)測(cè)患者宮縮,陰道出血情況,保留24小時(shí)會(huì)陰墊,監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)安危(自數(shù)胎動(dòng),胎心監(jiān)護(hù)1次/周),每日吸氧3次,每次半小時(shí).

予25%硫酸鎂60mL靜滴抑制宮縮,舒喘靈(自備),多力瑪5mgTid(自備)

口服保胎,抑制宮縮,予氟美松5mgBidx2天肌注促進(jìn)胎肺成熟.可配合應(yīng)用止血藥妥塞敏1g iv,bid.

向患者及家屬交待病情.目前期待治療,但前置胎盤易反復(fù)出血,期待治療失敗,可能早產(chǎn)甚至胎死宮內(nèi).一旦出現(xiàn)活動(dòng)性出血增多,胎肺已促成熟,可以考慮剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩.患者及家屬表示理解.

與上級(jí)XXX副主任醫(yī)師,XXX主治醫(yī)師同查病人,指導(dǎo)以上診療.

上級(jí)醫(yī)師簽字/住院醫(yī)師簽字

門診病歷

【要求】

病歷封面應(yīng)將患者的姓名、性別、年齡、籍貫、職業(yè)、住址等項(xiàng)填寫清楚，年齡不能寫“成”。如系新病就診，應(yīng)按初診病歷格式書寫；如系舊病復(fù)診，則按復(fù)診病歷格式書寫。初診患者的病史及體格檢查要求比較全面，以便復(fù)診時(shí)參考。門診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)完成。

【格式】

1.初診格式：

×科、×年×月×日

主訴:

現(xiàn)病史

既往史、個(gè)人史、家庭史等（要求簡要記錄與本次發(fā)病有關(guān)的病史或其他有意義的病史）

體格檢查：（主要記錄陽性體征及有意義的陰性體征）

實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

特殊檢查結(jié)果

初步診斷

處理與建議：（1）

（2）

醫(yī)師簽名：×××

2.復(fù)診格式：

×科、×年×月×日

病史：（1）上次診治后的情況

（2）上次建議檢查的結(jié)果

體格檢查：（主要記錄陽性體征變化和新的陽性體片發(fā)現(xiàn)）

實(shí)驗(yàn)室檢查及其他特殊檢查結(jié)果

初步診斷：（診斷無改變者，不必再寫診斷，診斷有改變者，應(yīng)再寫診斷。）

處理與建議：（1）

（2）

醫(yī)師簽名：×××

3．門診病歷封面見附頁。

【示例】

初診示例

內(nèi)科：1994年3月20日

陣發(fā)性咳嗽半月。

半月前受涼后開始咳嗽，呈陣發(fā)性，無畏冷發(fā)熱，無咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖漿等3天，效果不好。

既往有10年余慢性咳嗽史，曾診斷為“慢性支氣管炎”，不吸煙。否認(rèn)肺結(jié)核病史。

體格檢查：BP 128/80mmHg,無呼吸困難，唇不發(fā)紺，雙肺有散在干性啰音，未聞及濕啰性啰音，心率90次/min，律齊，無雜音，腹平軟無壓痛，肝脾未觸及，雙下肢無浮腫。

血常規(guī)：Hb120g/L,WBC ×109/L,N , 。

初步診斷：慢性支氣管炎急性發(fā)作。

處理：(1)胸片

(2)交沙霉素 ×3

(3)復(fù)方甘草糖漿 10mL ×3

醫(yī)師簽名：×××

復(fù)診示例

內(nèi)科：1994年3月25日

經(jīng)以上處理后咳嗽稍緩解，已不咯痰。

體格檢查：一般情況可，雙肺未聞及干性、濕啰音。

胸片：雙肺紋理增粗，無主質(zhì)性病變，心影正常。

處理：（1）復(fù)方甘草糖漿10Ml ×3

（2）交沙霉素 ×3

醫(yī)師簽名：×××

門診病歷沒有范文，只能給你個(gè)格式。

現(xiàn)病史

既往史回顧

簽名

中醫(yī)(中西醫(yī)結(jié)合)病歷書寫范文

住 院 病 歷

姓名：. 性別：男 年齡：5歲 民族：. 出生地： .

婚況：未婚 職業(yè)：. 單位：. 郵政編碼：..

常住地址：...

入院時(shí)間：xx年4月13日10時(shí) 病史采集時(shí)間：xx年4月13日10時(shí)

病史陳述者：患兒母親 可靠程度：基本可靠 發(fā)病節(jié)氣：清明后

主訴：反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天

現(xiàn)病史：緣患兒5天前無明顯誘因下開始出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內(nèi)容物一次，曾多次到我院門診求治，予中藥及靜滴先鋒VI、魚腥草治療，癥狀未見改善。于今天再次來我院門診求治，為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療，遂由門診收入院。入院時(shí)癥見：患兒精神疲倦，發(fā)熱，咳嗽，有痰，無氣促，嘔吐胃內(nèi)容物一次，耳痛，無耳鳴，納呆，睡眠差，大便爛，日三次，小便調(diào)。

既往史：既往健康，否認(rèn)水痘，麻疹，結(jié)核，肝炎病史。

個(gè)人史：母孕期健康，足月順產(chǎn)，第一胎，出生時(shí)體重、身高不詳。出生時(shí)無窒息、缺氧史，無病理性黃疸，混合喂養(yǎng)，按時(shí)添加輔食，生長發(fā)育正常，智力正常，按時(shí)預(yù)防接種。

過敏史：自訴清開靈過敏史，否認(rèn)其他食物及藥物過敏史。

月經(jīng)婚育史：

家族史：父母健康。否認(rèn)家族遺傳病史。

體 格 檢 查

T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp

整體狀況：

望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色：正常面容，色澤偏白。

望形：發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，體型偏瘦。

望態(tài)：體位正常，姿勢(shì)自然，步態(tài)正常。

聲音：語言清晰，語言強(qiáng)弱適中，咳嗽，無呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音。

氣味：無特殊氣味。

舌象：舌紅，苔白。

脈象：脈浮數(shù)。

皮膚、粘膜及淋巴結(jié)：

皮膚粘膜：皮膚粘膜無黃染，紋理、彈性等均正常，皮膚稍熱，無汗，無斑疹、瘡瘍、疤痕、腫物，無腧穴異常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉著等，無皮膚劃痕征。

淋巴結(jié)：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結(jié)，表面光滑，無壓痛，活動(dòng)度好，無粘連。

頭面部：

頭顱：頭顱正常無畸形、腫物、壓痛，頭發(fā)疏密、色澤、分布均正常，無癤、癬、疤痕。

眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結(jié)膜輕微充血，鞏膜無黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑，對(duì)光反應(yīng)靈敏。

耳：耳廓正常無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。

鼻：無畸形、鼻中隔居中，無穿孔，無鼻甲肥大或阻塞，無鼻腔異常分泌物，副鼻竇無壓痛，嗅覺正常。

口腔：口唇紅，無皰疹、皸裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦無出血或腫脹，口腔粘膜無皰疹、出血、潰瘍，咽充血（+++），雙側(cè)扁桃體II0腫大，腭垂居中。

頸部：

形：對(duì)稱，無異常腫塊。

態(tài)：無抵抗強(qiáng)直、壓痛，活動(dòng)無受限。

氣管：位置居中。

甲狀腺：無腫大或結(jié)節(jié)。

頸脈：無異常搏動(dòng)及雜音，頸靜脈無怒張，無肝頸回流征。

胸部：

胸廓：外觀對(duì)稱，無畸形，肋間隙正常，無局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無怒張及回流異常。

乳房：大小正常，無紅腫壓痛。

肺：呼吸正常，雙側(cè)呼吸活動(dòng)度正常，語顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時(shí)肺下緣移動(dòng)度均正常。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，語音傳導(dǎo)無異常。無胸膜摩擦音、哮鳴音。

心：心尖搏動(dòng)位于第4、5肋間左鎖骨中線內(nèi)，無負(fù)性心尖搏動(dòng)及心前區(qū)彌散性搏動(dòng)，無震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如右圖。心臟搏動(dòng)節(jié)律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。

血管：

動(dòng)脈：橈動(dòng)脈的頻率、節(jié)律均規(guī)則正常，無奇脈。股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無搶擊音。

周圍血管：無毛細(xì)血管搏動(dòng)征，無射槍音，無水沖脈，無動(dòng)脈異常搏動(dòng)，Duroziez氏征(－)。

腹部：

視診：腹部對(duì)稱，大小正常，呼吸運(yùn)動(dòng)正常，無膨隆、凹陷，無皮疹、色素沉著、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動(dòng)波。

觸診：腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，不拒按。

叩診：鼓音，無移動(dòng)性濁音和包塊。

聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲，無血管雜音。

肝臟：肋下未觸及，肝區(qū)無壓痛。

膽囊：未觸及，膽囊區(qū)無壓痛。

脾臟：未觸及，脾區(qū)無壓痛。

腎臟：雙腎無叩擊痛，無腰酸痛。

膀胱：未觸及，輸尿管無壓痛點(diǎn)。

二陰及排泄物：

二陰：前后二陰正常。

排泄物：未查。

脊柱四肢：

脊柱：生理曲度存在，無畸形、強(qiáng)直、叩壓痛，運(yùn)動(dòng)度不受限、兩側(cè)肌肉無緊張、壓痛。

四肢：肌力、肌張力均正常，無外傷、骨折、肌萎縮。關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，活動(dòng)度正常，無畸形，下肢無水腫、靜脈曲張。

指趾甲：指趾甲紅潤，光澤，形狀正常。

神經(jīng)系統(tǒng)：

感覺：痛覺、溫度覺、觸覺、音叉振動(dòng)覺及關(guān)節(jié)位置覺都正常。

運(yùn)動(dòng)：肌肉無緊張及萎縮，無癱瘓，無不正常的動(dòng)作，共劑運(yùn)動(dòng)及步態(tài)正常。

淺反射：腹壁反射、跖反射正常，提睪反射和肛門反射未查。

深反射：二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。

病理反射：Hoffmann (－)， Babinski (－)， Gordon (－)， Chaddock (－)， Kernig (－)。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血分析：WBC ， GRAN% 。

胸片示：雙肺支氣管感染。

辨病辨證依據(jù)：

四診合參，本病當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)之“咳嗽”范疇，證屬“風(fēng)熱型”。緣患兒年幼，肺氣虛弱，為風(fēng)熱之邪所襲，邪閉肺絡(luò)，肺氣失于宣肅，腠理開合失度，可致發(fā)熱，咳嗽。鼻咽為肺胃之門，感受風(fēng)熱之邪故見咽紅。肺與脾密切相關(guān)，肺氣受損則脾氣亦虛，故見納呆，胃失和降則嘔吐，運(yùn)化失常則大便爛。舌紅，苔白，脈浮數(shù)均為外感風(fēng)熱之征。

西醫(yī)診斷依據(jù):

1.病史：反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天。

2.癥狀、體征：發(fā)熱，咳嗽，有痰，嘔吐胃內(nèi)容物一次，耳痛，納呆，睡眠差，大便爛。咽充血(+++)，雙扁桃體II°大。雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量干濕性羅音。

3、 輔助檢查：血分析：WBC ， GRAN%，胸片示：雙肺支氣管感染。

入院診斷

中醫(yī)診斷：咳嗽

風(fēng)熱型

西醫(yī)診斷：急性支氣管炎

實(shí)習(xí)醫(yī)師：

住院醫(yī)師：

模板,內(nèi)容僅供參考

中醫(yī)急診門診病歷范文 第11篇

姓名： 徐靜 性別：男 年齡： 22 婚姻：未婚 民族： 漢 職業(yè)：

籍貫： 內(nèi)蒙 住址：大同市友誼南街 入院日期： 記錄日期： 病史敘述者： 可靠程度：優(yōu) 主訴：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、右胸痛三天

現(xiàn)病史：患者四天前因淋浴受涼后全身不適，出現(xiàn)咽痛。次日晨出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)，月半小時(shí)后覺發(fā)熱、頭痛、自測(cè)體溫39℃，伴有咳嗽和右上胸部疼痛，胸痛以咳嗽和深呼吸時(shí)加重。自服去痛片后出汗，體溫稍降，但未降至正常。昨日再出現(xiàn)寒戰(zhàn)，高熱(曾達(dá)℃)咳嗽和胸痛加劇，并咳出少許鐵銹色痰，經(jīng)家人勸說來我院急診。病后食欲下降，尿量稍減，色深黃，大便秘結(jié)，睡眠差。

特此證明。

XX單位(加蓋公章)

XXXX年XX月XX日

中醫(yī)急診門診病歷范文 第12篇

中醫(yī)是我國的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，是醫(yī)學(xué)先輩們留給后人的寶貴財(cái)富。自古以來中醫(yī)療法在我國就有著廣泛的群眾基礎(chǔ)。目前仍有相當(dāng)數(shù)量的群眾推崇、信奉中醫(yī)中藥。本著服務(wù)群眾、方便群眾以及宏揚(yáng)祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的宗旨，我院在總結(jié)前兩年的工作經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，20x年度做了大量務(wù)實(shí)有效的工作，進(jìn)一步完善了中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展所必須的各項(xiàng)軟硬件設(shè)施，使我院中醫(yī)藥事業(yè)有了快速的發(fā)展。

一、基本概況

中村衛(wèi)生院現(xiàn)轄六個(gè)行政村，總?cè)丝?017人。全院現(xiàn)有職工16人，其中具有從事中醫(yī)(藥)專業(yè)技術(shù)資質(zhì)的人員有劉道喜、吳子才兩位同志。藥房現(xiàn)有中成藥140余種。

二、業(yè)務(wù)評(píng)估

20x年度，我院中醫(yī)門診人次6918人，占總門診人次;20x年度，中醫(yī)門診人次7293人，占總門診人次;20x年上半年，全院中醫(yī)門診人次4319人，占總門診人次的。上半年中醫(yī)業(yè)務(wù)量元，占總業(yè)務(wù)量。

三、工作進(jìn)展20x年10月8日

中村鄉(xiāng)人民政府下發(fā)了《中村鄉(xiāng)關(guān)于中醫(yī)事業(yè)發(fā)展“三年”規(guī)劃》，對(duì)本地區(qū)中醫(yī)事業(yè)在未來三年的發(fā)展做了具體規(guī)劃和要求。根據(jù)文件的安排布署和指導(dǎo)精神，我院自20x年起，每年都制定了關(guān)于中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的詳細(xì)計(jì)劃，為下一年度的工作做好鋪墊。同時(shí)認(rèn)真總結(jié)一年來的工作成績和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)具體政策指導(dǎo)。

在中醫(yī)管理科和中醫(yī)?？平ㄔO(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組的監(jiān)督指導(dǎo)下，院內(nèi)進(jìn)一步規(guī)范了中醫(yī)門診病歷及處方的書寫與管理。相關(guān)責(zé)任人嚴(yán)格控制藥品進(jìn)貨渠道，嚴(yán)把藥品質(zhì)量關(guān)，定期對(duì)藥房藥庫留存藥品進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)過期變質(zhì)的藥品。各中醫(yī)藥從業(yè)人員加強(qiáng)了業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)，服務(wù)態(tài)度及質(zhì)量均有了明顯的提高。

四、機(jī)構(gòu)建設(shè)

在中醫(yī)管理科成立的基礎(chǔ)上，20x年又成立了以葉木森院長為組長的“中醫(yī)?？平ㄔO(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組”，為我院中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展和中醫(yī)藥管理提供了堅(jiān)實(shí)的組織后盾。

五、業(yè)務(wù)培訓(xùn)

為了提高全體醫(yī)務(wù)人員在中醫(yī)中藥方面的綜合素質(zhì)，今年以來全院組織學(xué)習(xí)了由劉道喜醫(yī)師主講的題為《中成藥基礎(chǔ)應(yīng)用原則》等一系列專題知識(shí)講座，全體醫(yī)務(wù)人員到會(huì)率100%。同時(shí)，下屬服務(wù)站的醫(yī)務(wù)人員也認(rèn)真學(xué)習(xí)了相關(guān)專業(yè)知識(shí)。通過幾年來的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，全院職工對(duì)中醫(yī)藥有了一定深度認(rèn)識(shí)，中醫(yī)知識(shí)水平有了進(jìn)一步的提高。

六、硬件配置

20x年5月份，按年初計(jì)劃，我院購置了一臺(tái)多功能理療儀，根據(jù)群眾自愿原則提供服務(wù)，方便了群眾，受到了大多數(shù)群眾的歡迎。

在全體員工的共同努力下，我院中醫(yī)推拿、中醫(yī)骨傷科及在本地區(qū)進(jìn)一步擴(kuò)大了影響力，受到了廣大患者的好評(píng)。應(yīng)該看到的是，雖然我院在中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展上有了一定的成績，但離上級(jí)部門的要求仍有不小的差距，在軟硬件設(shè)施上仍存在不足。我院將在今后的工作中，找出差距，彌補(bǔ)不足，認(rèn)真執(zhí)行上級(jí)政府和部門的要求指示，使我院的中醫(yī)藥事業(yè)朝著正確方向良性發(fā)展，更好地服務(wù)于廣大人民群眾，為我縣中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

眼科門診工作制度

1、科室應(yīng)有一名副高以上醫(yī)生分工負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)門診工作。

2、參門診工作的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)在眼科門診部統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作，人員調(diào)換時(shí)，應(yīng)與住院總及門診部共同商量。

3、門診醫(yī)護(hù)人員應(yīng)按醫(yī)院要求派有一定經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師、護(hù)士擔(dān)任。

4、對(duì)疑難重病員不能確診，病員兩次復(fù)診仍不能確診者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。

5、科室主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師應(yīng)定期出門診，解決疑難病例。

6、對(duì)某些疑難病或需要*組會(huì)診的疾病，應(yīng)根據(jù)情況轉(zhuǎn)相應(yīng)*組門診。

7、對(duì)*人、殘疾人、重病人及有老年*的病人，應(yīng)提前安排門診。

8、對(duì)病員要進(jìn)行認(rèn)真檢查，簡明扼要準(zhǔn)確的記載病歷?？剖屹|(zhì)控組應(yīng)定期檢查門診病歷質(zhì)量。

9、門診應(yīng)及時(shí)與病房聯(lián)系，以便根據(jù)病床使用有計(jì)劃的收治病人。

10、加強(qiáng)檢查做好分診工作，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染，做好疫情報(bào)告。

11、門診工作人員要做到關(guān)心體貼病人、態(tài)度和藹，有禮貌，耐心的解答問題。盡量簡化手續(xù)，有計(jì)劃的安排病人就診。

12、門診應(yīng)經(jīng)常保持清潔整齊、改善候診環(huán)境，加強(qiáng)候診教育，宣傳衛(wèi)生防病、計(jì)劃生育和優(yōu)生學(xué)知識(shí)。

13、門診醫(yī)師應(yīng)采用療效可靠、經(jīng)濟(jì)便宜的治療方法，科學(xué)用*、合理用*，盡可能減輕病原的負(fù)擔(dān)。

被申請(qǐng)人：_縣中醫(yī)院。住址：_縣康復(fù)中路

被申請(qǐng)人：_市第一人民醫(yī)院。住址：_市沱中路31號(hào)。

申請(qǐng)事項(xiàng)：請(qǐng)求省醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作再次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

申請(qǐng)理由：

申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人醫(yī)療糾紛一案，經(jīng)_市醫(yī)學(xué)會(huì)于_年9月14日作出_醫(yī)鑒[_]05號(hào)《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》，結(jié)論為本病例屬三級(jí)甲等醫(yī)療事故，_市第一人民醫(yī)院負(fù)輕微責(zé)任。申請(qǐng)人不服_市醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定結(jié)論，理由如下：

鑒定書的“分析意見”成因不清，自相矛盾，鑒定結(jié)論不能令人信服。本醫(yī)療事故應(yīng)由_市第一人民醫(yī)院和_縣中醫(yī)院對(duì)該醫(yī)療事故承擔(dān)連帶完全責(zé)任。

一：申請(qǐng)人對(duì)鑒定書“分析意見”的第一項(xiàng)“_縣中醫(yī)院于_年3月對(duì)病員黃_患急性腸梗阻的診療過程，由于_縣中醫(yī)院不能提供當(dāng)時(shí)的完整的病歷資料，無法進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定”有異議，而是_縣中醫(yī)院根本沒有提供黃_第一次住院腸梗阻造瘺手術(shù)的病歷資料，造成不能對(duì)_年3月黃_患急性腸梗阻住院，_縣中醫(yī)院違反醫(yī)療常規(guī)對(duì)黃_做造瘺手術(shù)進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定。_市醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定書中的爭議要點(diǎn)：“患方_縣中醫(yī)院第1次手術(shù)處置不當(dāng)行造瘺術(shù)”錯(cuò)誤，黃_一直主張的是_縣中醫(yī)院違反醫(yī)療常規(guī)對(duì)其做造瘺手術(shù)是醫(yī)療事故。

_年3月黃_患急性腸梗阻住院，_縣中醫(yī)就應(yīng)該要黃_禁食和禁服藥物，應(yīng)該為黃_進(jìn)行胃腸減壓和肛管排氣，_縣中醫(yī)院沒采取上述措施，在不該做造瘺術(shù)的情況下為黃_做造瘺術(shù)，也沒對(duì)黃_做病理檢查。相反_縣中醫(yī)院是讓黃_口服嗎丁啉和幾大瓶甘露醇，氯化鈉，造成黃_病情加重，違反醫(yī)療常規(guī)對(duì)黃_做造瘺手術(shù)。

二：申請(qǐng)人對(duì)鑒定書“分析意見”的第二項(xiàng)前半部分“_年9月黃_第二次手術(shù)，由于_市第一人民醫(yī)院快速石臘切片的病理報(bào)告將病人炎性組織誤診為“低分化腺癌”，直接影響了手術(shù)醫(yī)生對(duì)病人的預(yù)后判斷，從而放棄了糞瘺閉合的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)”，沒有異議。但是對(duì)后半部“_縣中醫(yī)院出院醫(yī)囑“門診隨訪”，而患者沒提供門診隨訪記錄，與疾病的延誤也存在因果關(guān)系。由于十年前醫(yī)療技術(shù)限制及快速冰凍切片檢查的局限性。而_市第一人民醫(yī)院快速石臘切片診斷結(jié)果與病人黃_的損害后果有一定的因果關(guān)系，應(yīng)負(fù)輕微責(zé)任”，有異議，現(xiàn)從以下幾方面論證。

1：_市醫(yī)學(xué)會(huì)認(rèn)定了“_市第一人民醫(yī)院快速石臘切片的病理報(bào)告將病人炎性組織誤診為“低分化腺癌”，直接影響了手術(shù)醫(yī)生對(duì)病人的預(yù)后判斷，從而放異了糞瘺閉合的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)”，就應(yīng)得出與病人黃_的損害后果有直接的因果關(guān)系，應(yīng)負(fù)完全責(zé)任的結(jié)論，怎么能說成有一定的因果關(guān)系，應(yīng)負(fù)輕微責(zé)任呢?可謂_市醫(yī)學(xué)會(huì)成因不清，自相矛盾，偏袒醫(yī)院。

2：申請(qǐng)人黃_認(rèn)為“十年前醫(yī)療技術(shù)限制及快速冰凍切片檢查的局限性”，不是本病例醫(yī)療事故的原因，不能作為醫(yī)方將黃_誤診為低分化腺癌的其它因素，除非醫(yī)方能證明_年黃_的快速冰凍切片的病理分析在當(dāng)時(shí)的技術(shù)能力下，就只能診斷為低分化腺癌，否則_市第一人民醫(yī)院“低分化腺癌” 的誤診就是本病例醫(yī)療事故的唯一原因。

就如_市第一人民醫(yī)院在第一次鑒定會(huì)上引用《手術(shù)中病理診斷圖鑒》總論“…..冰凍切片準(zhǔn)確率多報(bào)告為94%一97%”來說明其沒有責(zé)任一樣，申請(qǐng)人認(rèn)為《手術(shù)中病理診斷圖鑒》是學(xué)者編書的觀點(diǎn)，它不是國家權(quán)威部門xxx的文件，所以不具有公信力。退一步說就算《手術(shù)中病理診斷圖鑒》的這種說法有一定的合理性，但做為患者黃_是不懂醫(yī)學(xué)的，黃_不知道也不應(yīng)當(dāng)知道，黃_看到的是病理診斷報(bào)告上清晰的五個(gè)字“低分化腺癌”，那么作為醫(yī)院，當(dāng)時(shí)院方就應(yīng)該在病理診斷報(bào)告上注明其低分化腺癌準(zhǔn)確率為94%一97%，以及快速冰凍切片檢查有局限性，并建議復(fù)查和做其它檢查(比如做腫瘤系列檢查、ct鋪助檢查及建議到上級(jí)醫(yī)院檢查)以確診，_縣中醫(yī)院同樣沒有建議黃_復(fù)查和做其它檢查以確診，而僅僅根據(jù)_市第一人民醫(yī)院錯(cuò)誤的病理診斷報(bào)告，也就認(rèn)定黃_是低分化腺癌，終止了黃_的腸道貫通手術(shù)(見_縣中醫(yī)院黃_腸道貫通術(shù)的病歷)，所以這不是醫(yī)方能減輕責(zé)任的理由，其責(zé)任主體是_市第一人民醫(yī)院和_縣中醫(yī)院，兩家醫(yī)院對(duì)該醫(yī)療事故應(yīng)承擔(dān)連帶完全責(zé)任。

3：_市醫(yī)學(xué)會(huì)以“_縣中醫(yī)院出院醫(yī)囑“門診隨訪”，而患者沒提供門診隨訪記錄，與疾病的延誤也存在因果關(guān)系”就更為荒謬可笑。

首先：_縣中醫(yī)院出院醫(yī)囑“門診隨訪”，這是放在申請(qǐng)人黃_病歷中的，而病歷在醫(yī)院保存，申請(qǐng)人黃_根本就不知道醫(yī)生醫(yī)囑上有“門診隨訪”。在_縣中醫(yī)院認(rèn)為黃_是低分化腺癌而放棄了對(duì)其做腸道貫通手術(shù)時(shí)，申請(qǐng)人黃_也只有相信醫(yī)院，認(rèn)為自已是低分化腺癌，出院后就一直在家等死，故_市醫(yī)學(xué)會(huì)不能歸結(jié)于黃_沒提供門診隨訪記錄，與疾病的延誤存在因果關(guān)系。

其次：申請(qǐng)人黃_門診隨訪不隨訪與本病例的醫(yī)療事故沒有因果關(guān)系，更談不上與疾病的延誤存在因果關(guān)系。如果說醫(yī)方在黃_出院時(shí)明確告訴：“黃_疑似低分化腺癌，門診隨訪，定期復(fù)查或到上級(jí)醫(yī)院檢查”，而黃_又沒門診隨訪，定期復(fù)查或到上級(jí)醫(yī)院檢查，黃_的主要責(zé)任無可厚非，遺憾的是_市第一人民醫(yī)院病理診斷報(bào)告上清晰的五個(gè)字是低分化腺癌，_縣中醫(yī)院黃_腸道貫通術(shù)的病歷也確診黃_為低分化腺癌，黃_出院后就算門診隨訪也改變不了_市第一人民醫(yī)院將黃_的冰凍切片病理分析報(bào)告為低分化腺癌的事實(shí)。門診隨訪是要出費(fèi)的，只有傻子和有錢人才會(huì)在明知自已是惡性癌癥后仍然向醫(yī)院丟錢，對(duì)于廣大群眾和農(nóng)村人，沒有人會(huì)在知道自已是惡性癌癥的情況下還向醫(yī)院丟錢，黃_可是個(gè)沒有經(jīng)濟(jì)能力的農(nóng)村婦女，在醫(yī)方明確告之自已是低分化腺癌后就只有在家等死，怎么會(huì)還去醫(yī)院門診隨訪向醫(yī)院丟錢。

縱觀全國各級(jí)醫(yī)院在病人出院時(shí)都有門診隨訪的醫(yī)囑，就如餐廳吃飯的客人走時(shí)，服務(wù)員都會(huì)有“歡迎下次光臨”的禮節(jié)性的口頭禪以招攬顧客回頭消費(fèi)，如果醫(yī)院都用了這句簡單的“門診隨訪”招攬顧客回頭消費(fèi)的口頭禪就能免責(zé)，那么醫(yī)院就不會(huì)發(fā)生醫(yī)療事故，就是醫(yī)方因過錯(cuò)把人醫(yī)死了也可以叫死者門診隨訪，死者不來門診隨訪就是死者自已責(zé)任。

其三：_縣中醫(yī)院出院醫(yī)囑上的“門診隨訪”，概念不清，無具體醫(yī)囑內(nèi)容，門診隨訪什么是不清楚的，黃_看到的是_市第一人民醫(yī)院病理診斷報(bào)告和_縣中醫(yī)院醫(yī)囑上 “低分化腺癌”的診斷結(jié)果，她就只能理解為：“門診隨訪”就是拿錢去做放化療，黃_果真去“門診隨訪”做了放化療，那么給黃_帶來的是什么樣的后果，在此我就不多說，從這一層講，黃_沒“門診隨訪” 既避免了對(duì)自身造成更大的損害，同時(shí)也避免了醫(yī)院因此造成的更大損害后果，可_市醫(yī)學(xué)會(huì)卻認(rèn)為是黃_沒“門診隨訪”就是她的過錯(cuò)，實(shí)乃荒謬。

其四：病人在醫(yī)院住院治療是一種醫(yī)療合同，該合同始于病人住進(jìn)醫(yī)院時(shí)，終于病人出院止，合同履行完后該合同對(duì)任何一方的行為都沒有約束力，也就是說本病例當(dāng)合同履行完后，黃_出院，醫(yī)方的醫(yī)療事故就已形成，它不以任何事情發(fā)生而改變，談不上黃_門診隨不隨訪的問題。

當(dāng)黃_得知她是低分化腺癌時(shí)就如一個(gè)被人民法院判處死刑立即執(zhí)行的死囚，在等待隨時(shí)執(zhí)行死刑。黃_忍受著死亡的恐懼和威脅，終日以淚洗面，生活在恐懼和焦慮當(dāng)中，惶惶不可終日，其精神上受到的打擊是難以想像的。一個(gè)被誤診為惡性癌癥的30歲的農(nóng)村婦女，她以超人的毅力，十年來提著屎袋，聞著惡臭，不能感受正常人排便的暢快，忍受了十年死亡的恐懼和威脅，不能過一個(gè)正常人應(yīng)有的充滿希望和快樂的生活，十年，人生有多少個(gè)十年，又有多少個(gè)青春十年，醫(yī)方的誤診，阻止了對(duì)黃_腸道貫通手術(shù)，黃_喪失了最佳腸貫通時(shí)期，造成黃_現(xiàn)在要做腸道貫通手術(shù)幾乎不可能(見黃__年在_二院做腸道貫通手術(shù)的病歷)，可是_醫(yī)學(xué)會(huì)卻做出荒.唐的結(jié)論“醫(yī)方負(fù)輕微責(zé)任”。

綜上所述：_市醫(yī)學(xué)會(huì)認(rèn)定“_年9月黃_第二次手術(shù)，由于_市第一人民醫(yī)院快速石臘切片的病理報(bào)告將病人炎性組織誤診為“低分化腺癌”，直接影響了手術(shù)醫(yī)生對(duì)病人的預(yù)后判斷，從而放棄了糞瘺閉合的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)”這足以說明本病例完全是醫(yī)方的誤診醫(yī)療過失行為造成，而_市醫(yī)學(xué)會(huì)卻以“_縣中醫(yī)院出院醫(yī)囑“門診隨訪”，而患者沒提供門診隨訪記錄，與疾病的延誤也存在因果關(guān)系。由于十年前醫(yī)療技術(shù)限制及快速冰凍切片檢查的局限性。得出_市第一人民醫(yī)院快速石臘切片診斷結(jié)果與病人黃_的損害后果有一定的因果關(guān)系，應(yīng)負(fù)輕微責(zé)任”，的自相矛盾的荒謬結(jié)論沒有科學(xué)依據(jù)，總之這些都不是該醫(yī)療事故的其他因素，本醫(yī)療事故的直接唯一原因就是：_市第一人民醫(yī)院錯(cuò)誤的病理診斷報(bào)告“低分化腺癌”是病人黃_的損害后果的直接原因。_縣中醫(yī)院沒有建議黃_復(fù)查和做其它檢查以確診，而僅僅根據(jù)_市第一人民醫(yī)院錯(cuò)誤的病理診斷報(bào)告，也就認(rèn)定黃_是低分化腺癌，終止了黃_的腸道貫通手術(shù)也是病人黃_的損害后果的直接原因，懇請(qǐng)省醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛再次作出公正的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

四川省醫(yī)學(xué)會(huì) 申請(qǐng)人：黃_

_年十月二十日

一、我診所《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)科目是中醫(yī)內(nèi)科，在開展診療活動(dòng)中，能夠嚴(yán)格按照核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè)，沒有超范圍行醫(yī)，沒有違法開展靜脈用藥。

二、診所現(xiàn)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師2人，已經(jīng)辦理執(zhí)業(yè)注冊(cè)手續(xù)，取得相應(yīng)的執(zhí)業(yè)證書。

三、診所各項(xiàng)管理規(guī)章制度完善，并按照要求上墻公布。制定有醫(yī)師和護(hù)士崗位職責(zé)，制定有診療、護(hù)理技術(shù)規(guī)范。

四、熱情周到為病人服務(wù)，關(guān)心病人疾苦，耐心細(xì)致詢問病情，認(rèn)真進(jìn)行檢查、診斷和治療。全年診療患者沒有發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療事故。

五、能夠按照規(guī)定使用醫(yī)療文書，配備有門診日志、處方、門診病歷、轉(zhuǎn)診登記本、對(duì)就診病人進(jìn)行登記，書寫門診病歷，用藥開具有處方。

六、加強(qiáng)自身藥品采購和保管工作，使用的藥品全部從具有藥品經(jīng)營資質(zhì)的企業(yè)購進(jìn)，購進(jìn)藥品有票據(jù)。不向非法企業(yè)和個(gè)人購買藥品，不使用假冒偽劣藥品和過期、變質(zhì)藥品，確保臨床醫(yī)療用藥安全。

七能夠按照上級(jí)要求開展衛(wèi)生知識(shí)宣教活動(dòng)，結(jié)合日常診療工作，向患者宣傳衛(wèi)生防病知識(shí);上級(jí)下發(fā)的衛(wèi)生知識(shí)宣傳資料，能夠張貼在診所進(jìn)行宣傳。積極參與社區(qū)組織的愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，平時(shí)做到經(jīng)常打掃診所內(nèi)外環(huán)境衛(wèi)生，保持診所環(huán)境整潔。

--中醫(yī)內(nèi)科診所，又稱為昱仁堂，一年來，診所在上級(jí)主管部門的領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真做到依法執(zhí)業(yè)，為群眾提供優(yōu)良的醫(yī)療服務(wù)。認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹“--”精神，高舉“理論旗幟”，堅(jiān)持以“--”重要思想為指導(dǎo)，緊緊圍繞為人民服務(wù)的精神，扎實(shí)做好診所的各項(xiàng)工作，積極參加xxx門的各種崗位培訓(xùn)，努力發(fā)揚(yáng)中醫(yī)的特長，為地區(qū)的衛(wèi)生事業(yè)作出了貢獻(xiàn)，現(xiàn)將診所年度工作總結(jié)如下：

一、我診所《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)科目是中醫(yī)內(nèi)科，在開展診療活動(dòng)中，能夠嚴(yán)格按照核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè)，沒有超范圍行醫(yī)，沒有違法開展靜脈用藥。

二、診所現(xiàn)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師2人，已經(jīng)辦理執(zhí)業(yè)注冊(cè)手續(xù)，取得相應(yīng)的執(zhí)業(yè)證書。

三、診所各項(xiàng)管理規(guī)章制度完善，并按照要求上墻公布。制定有醫(yī)師和護(hù)士崗位職責(zé)，制定有診療、護(hù)理技術(shù)規(guī)范。

四、熱情周到為病人服務(wù)，關(guān)心病人疾苦，耐心細(xì)致詢問病情，認(rèn)真進(jìn)行檢查、診斷和治療。全年診療患者沒有發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療事故。

五、能夠按照規(guī)定使用醫(yī)療文書，配備有門診日志、處方、門診病歷、轉(zhuǎn)診登記本、對(duì)就診病人進(jìn)行登記，書寫門診病歷，用藥開具有處方。

六、加強(qiáng)自身藥品采購和保管工作，使用的藥品全部從具有藥品經(jīng)營資質(zhì)的企業(yè)購進(jìn)，購進(jìn)藥品有票據(jù)。不向非法企業(yè)和個(gè)人購買藥品，不使用假冒偽劣藥品和過期、變質(zhì)藥品，確保臨床醫(yī)療用藥安全。

七能夠按照上級(jí)要求開展衛(wèi)生知識(shí)宣教活動(dòng)，結(jié)合日常診療工作，向患者宣傳衛(wèi)生防病知識(shí);上級(jí)下發(fā)的衛(wèi)生知識(shí)宣傳資料，能夠張貼在診所進(jìn)行宣傳。積極參與社區(qū)組織的愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，平時(shí)做到經(jīng)常打掃診所內(nèi)外環(huán)境衛(wèi)生，保持診所環(huán)境整潔。

做為一名門診導(dǎo)診護(hù)士，能夠及時(shí)對(duì)病人進(jìn)行察言觀色很重要，因?yàn)橹挥凶龅竭@一點(diǎn)，才能夠給門診病人提供有效的分診就診。

記得有天早上，我在門診大廳上分診班，早上門診病人比較多，在巡視大廳時(shí)，我看見一位沒有陪人的阿姨雙手撐著頭部，無精打采的斜靠在內(nèi)科診室的凳子上，表情看起來很痛苦。于是我關(guān)切的走上前去詢問：“阿姨您好，請(qǐng)問您有哪里不舒服，需要我?guī)兔?阿姨聽見了我的問話，小聲的回答：“護(hù)士小姐，我現(xiàn)在頭很暈，胸口有點(diǎn)痛。哦，我急忙就近拿來血壓計(jì)趕緊幫阿姨量了一個(gè)血壓，一看195∕155mmHg，很高的血壓，以為量錯(cuò)了，又調(diào)整位置重新量了一次，還是這個(gè)數(shù)值。我把這個(gè)數(shù)值告訴阿姨說：“阿姨您的血壓比較高，請(qǐng)問您平時(shí)有高血壓病史嗎?有的，一直都是很高，那阿姨有看過醫(yī)生了嗎?有沒有按時(shí)吃降壓藥?我接著問阿姨，看過醫(yī)生，也吃了醫(yī)生開的降壓藥，但這幾天因?yàn)檗r(nóng)忙所以就忘記吃藥了。阿姨輕聲回答我。接著我又給阿姨數(shù)了一下脈搏，92次每分，有點(diǎn)偏快。于是我扶著阿姨走進(jìn)了內(nèi)科診室，告訴了坐診的x醫(yī)生阿姨的病情及生命體征。韋醫(yī)生聽后，立即給病人量血壓，用聽診器聽心音和摸脈搏。過了一會(huì)兒，x醫(yī)生對(duì)我說：“幸好你發(fā)現(xiàn)的及時(shí)，這個(gè)病人不但血壓高，而且有心梗的癥狀，如果再拖延時(shí)間后果將不堪設(shè)想。馬上辦理入院。隨后，我就用輪椅把阿姨護(hù)送到住院病房，并幫她辦理好了入院手續(xù)，一一交班給病房的護(hù)士后我才放心的離開。

是的，做為一名門診導(dǎo)診護(hù)士，我們除了具備扎實(shí)的業(yè)務(wù)知識(shí)，還要懂得如何去觀察病人的面色表情，遇到特殊的病人理應(yīng)主動(dòng)上前認(rèn)真詢問，只有這樣才能給病人提供最有效最快捷的分診服務(wù)，才不會(huì)延誤病人的病情發(fā)展和疾病的治療。

尊敬的衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)：

我縣正致力于創(chuàng)建全國農(nóng)村中醫(yī)藥衛(wèi)生工作先進(jìn)單位，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)亦十分重視此項(xiàng)工作，立即成立了以院長為首的創(chuàng)建全國農(nóng)村中醫(yī)藥衛(wèi)生工作先進(jìn)單位領(lǐng)導(dǎo)小組，制定了創(chuàng)建全國農(nóng)村中醫(yī)藥先進(jìn)單位實(shí)施方案，中醫(yī)科完成了以下工作。

1. 中醫(yī)科屬于一級(jí)臨床科室，獨(dú)立設(shè)科，設(shè)置床位25張，中醫(yī)床位達(dá)到全院床位的5%，設(shè)有兩個(gè)中醫(yī)門診，包括：中醫(yī)門診一室和中醫(yī)門診二室。

2. 中醫(yī)科現(xiàn)有中醫(yī)類別醫(yī)師10名，配有10名護(hù)士，均按照每床名的比例配置，科主任為副主任醫(yī)師，從事中醫(yī)臨床專業(yè)達(dá)20余年，護(hù)士長接受過

中醫(yī)藥知識(shí)技能崗位培訓(xùn)，能夠熟練指導(dǎo)本科護(hù)士開展和運(yùn)用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)。

3. 門診診室的凈使用面積約58平方米，中醫(yī)病房每床建筑面積不低于臨床科室每床建筑面積，每床凈使用面積不低于臨床科室每床凈使用面積。

4. 中醫(yī)科各種設(shè)備齊全?；驹O(shè)備有：診斷床、聽診器、血壓計(jì)、溫度計(jì)、治療推車、脈枕、針灸器具、火罐、電冰箱、計(jì)算機(jī)、吸痰器、監(jiān)護(hù)儀、電子脈沖治療儀等。

5. 執(zhí)行中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范，貫徹落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，有國家制定的醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，并成冊(cè)可用。

6. 加強(qiáng)中醫(yī)人員相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)工作，并進(jìn)行考核。 根據(jù)上級(jí)衛(wèi)生行政部門的要求，在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，經(jīng)過全科所有人員的共同努力，我院中醫(yī)科工作有了明顯的改進(jìn)和提高。

我院中醫(yī)科已經(jīng)達(dá)到綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室的基本標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)申請(qǐng)驗(yàn)收，望批準(zhǔn)。

申請(qǐng)單位：******醫(yī)院

20**年3月5日

一年來，衛(wèi)生院在市衛(wèi)生局以及鎮(zhèn)黨委政府的正確領(lǐng)導(dǎo)和大力支持下，全國中藥先進(jìn)單位創(chuàng)建工作順利驗(yàn)收達(dá)標(biāo)，整體中醫(yī)工作取得了較為滿意的成績。目前我鎮(zhèn)的中醫(yī)藥工作呈現(xiàn)著良好的局面，不論從認(rèn)識(shí)上還是從具體工作上都有一個(gè)全面的提高。在突出抓好中醫(yī)工作硬件設(shè)施的同時(shí)，不斷和完善中藥工作的軟件質(zhì)量建設(shè)，為迎接鄉(xiāng)鎮(zhèn)示范中醫(yī)科的創(chuàng)建，進(jìn)一步作出了不懈的努力。

中醫(yī)急診門診病歷范文 第13篇

住院病例

姓名：xxx 職業(yè)：工人

性別：女 住址：xx市xx路xx號(hào)

年齡：44歲 入院日期：1994年3月1日10時(shí) 民族：漢 記錄日期：1994年3月1日10時(shí) 籍貫：xx省xx市病史陳述者：患者本人

婚姻：已婚 可靠程度：可靠

主訴：勞累后心悸、氣促，加重2年，發(fā)熱伴下肢水腫3天。

現(xiàn)病史：十五年前（1979年）無明顯誘因，勞累后出現(xiàn)心慌、氣促，短時(shí)休息可緩解。曾在蘭州市城關(guān)區(qū)醫(yī)院就診，診斷為“風(fēng)濕性心臟病”、“二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全” （用藥不詳）。當(dāng)時(shí)能勝任一般工作，未進(jìn)行特殊治療。兩年前，因受涼咳嗽，心悸、氣促加重，咳稀薄白色泡沫樣痰，有時(shí)痰中帶血，色鮮紅，三天后因大咯血，住本市第二醫(yī)院治療（用藥不詳）后，心悸、氣促減輕，咯血停止，當(dāng)時(shí)無發(fā)熱、胸痛及盜汗等癥狀，下肢無水腫。此后輕微勞動(dòng)，即感心悸、氣促，下肢輕度水腫，晨起消退。半年前，因受涼發(fā)熱，除心悸、氣促加重外，且不能平臥，伴有腹脹、惡心、下肢水腫，無關(guān)節(jié)腫痛。

曾在本市某醫(yī)院門診診斷為“心衰”、“上感”,肌注“青霉素”每次80萬U,一日2次， “鏈霉素”肌注，每次5g,一日2次，口服“地高辛”每次5mg,一日二次，三天后，心悸、氣促減輕，尿！增多，水腫消失，體溫恢復(fù)正常。以后每天服“地高辛”,發(fā)熱稍退，但心悸、氣促加重，不能平臥，可參加日常活動(dòng)。三天前體溫波動(dòng)在37. 39℃之間，下午較高，無寒戰(zhàn)，咳嗽仍為稀薄白色泡沫樣痰。()曾自服“APC”o. 5g,一日三次，發(fā)熱稍退，但心悸、氣促加重，不能平臥，尿登減少，下肢水腫，遂來我院就診。門診以“風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全，心力衰竭n度，上呼吸道感染”收入院。近來睡眠差，食欲減退，大便尚正常。

既往史：體質(zhì)差，3歲患過“麻疹”,14歲時(shí)曾患“化膠性扁桃體炎”.以后每遇受涼即咳嗽、咽痛。無游走性關(guān)節(jié)痛病史。

呼吸系統(tǒng)：無潮熱、盜汗、胸痛等病史。

循環(huán)系統(tǒng)：無心前區(qū)疼痛及高血壓病史。

消化系統(tǒng)：無上腹痛、反酸、上腹燒灼感、嘔血、腹痛、腹瀉、便血及黃疽病史。泌尿系統(tǒng)：無尿急、排尿困難、尿頗、血尿及夜尿增多病史。

血液系統(tǒng)：無蒼白、鼻妞、皮下出血史。

內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)：無多飲、多食、多尿及情緒易激動(dòng)病史。

神經(jīng)系統(tǒng)：無頭痛、頭暈、失眠、膠體癱瘓、意識(shí)障礙等病史。

運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：無關(guān)節(jié)紅、腫、疼痛及骨折、脫位、肌肉萎縮、四放麻木病史。

個(gè)人史：生于蘭州，自幼上學(xué)，20歲參加印染工作，無外地長期居住史，家庭居住條件一般，未在潮濕環(huán)境下居住過，無煙酒哈好。

婚姻史：25歲結(jié)婚，配偶健康，感情好。

月經(jīng)史及生育史：月經(jīng)初潮13天，月經(jīng)，不多，色正常，無血塊及痛經(jīng)史，白帶盆不多，無異味。孕二產(chǎn)一，足月順產(chǎn)，現(xiàn)有一子，人工流產(chǎn)一次。妊娠及分娩期間無明顯心悸、悶氣加重史。

家族史：父母健康，家族中無類似病人，亦無傳染、遺傳疾病。

體格檢查

T37. 8C P108次/分R38次/分BP98/6OmmHg

發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，意識(shí)清晰，半臥位，呼吸急促，查體合作。

皮膚毅膜：面頰輕度發(fā)紛，皮膚干燥，彈性差，全身皮膚鉆膜未見黃染、皮診、出血點(diǎn)及蜘蛛痣，毛發(fā)分布正常。

琳巴結(jié)：右領(lǐng)下可觸及一個(gè)約1 >< ic.的淋巴結(jié)，質(zhì)稍硬，表面光滑，輕度壓痛，左領(lǐng)下、碩部鎖骨上、腋下、滑車上、腹股溝及胭窩淋巴結(jié)均未觸及。

頭部及其器官：

頭顱：無畸形及疲痕，壓痛和結(jié)節(jié)，頭發(fā)潤澤，分布均勻。

眼：眉毛無脫落，眼瞼無水腫，無下垂及閉合困難，眼球運(yùn)動(dòng)自如，無突出、料視、震顫，結(jié)膜稍蒼白，無充血、出血點(diǎn)、疲痕、顆粒及濾泡，鞏膜無黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔大小正常，等大等團(tuán)，對(duì)光反射靈敏，調(diào)節(jié)反射存在。

耳：耳廓無畸形，無結(jié)節(jié)，外耳道無分泌物，耳屏、乳突無壓痛。

鼻：無畸形，無鼻翼煽動(dòng)，鼻通氣良好，中隔無彎曲，鼻瀚膜正常，無出血及膿性分泌物，鼻旁竇區(qū)無壓痛。

口：口唇輕度發(fā)‘，頰粘膜無出血點(diǎn)、潰瘍，無“’?平”齲‘，齒，無紅腫溢濃，無鉛線，舌體大小正常、居中，舌苔薄白，舌質(zhì)暗紫，咽輕度充血，右側(cè)扁桃體腫大工度，無膿性分泌物。

兩側(cè)腮腺不腫大，無壓痛。

頸部：柔軟。兩側(cè)對(duì)稱，可見頤靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，氣管居中，甲狀腺未觸及。

胸部：胸部對(duì)稱，無畸形，無腳壁靜脈曲張及皮下氣腫，胸骨無壓痛，兩側(cè)乳房對(duì)稱，無腫塊。

肺臟：

望診：兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，呼吸急促，節(jié)律整齊。

觸診：兩側(cè)呼吸活動(dòng)度對(duì)稱，語顫無異常，無胸膜摩擦感。

叩診：呈清音，兩肺下界在鎖骨中線第6肋間、腋中線第8肋間、肩腫下角線第 10肋間，肺下緣動(dòng)度3cm

聽診：兩肺呼吸音粗糙，兩肺底可聞及少！小水泡音，聽診語音無異常，無胸膜摩擦音。心臟：

望診：心前區(qū)無隆起，心前區(qū)可見彌散性搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)在第5肋間左鎖骨中線外1cm,

觸診：心尖搏動(dòng)位置同上，心尖部可觸及舒張期震頗。

叩診：心界向左擴(kuò)大，心腰部較突出，心界大小如下表所示：

聽診：心率108次/分，節(jié)律整齊，心尖部可聞及SM4/6級(jí)，吹風(fēng)樣，粗糙，向左腋下傳導(dǎo)：DM中等度，隆隆樣，局限不傳導(dǎo)；P2>A2.未聞及二尖瓣開瓣音、奔馬律及心包摩擦音。

血管：

撓動(dòng)脈：脈率108次/分，律齊，搏動(dòng)細(xì)弱。

腹部：

望診：腹平坦，兩側(cè)對(duì)稱，無皮疹、疲痕及腹壁靜脈曲張，未見腸型及胃腸蟠動(dòng)波。觸診：腹軟，無壓痛，無反跳痛及波動(dòng)感。肝下界右鎖骨中線肋緣下6cm、劍突下 10cm,質(zhì)中等硬度，邊緣鈍，表面光滑，有輕度壓痛，脾未觸及。

叩診：呈鼓音，肝上界在右鎖骨中線上第5肋間，腹部無移動(dòng)性濁音。雙腎區(qū)無叩擊痛。

肛門及外生殖器：外陰經(jīng)產(chǎn)式，無癤腫及膿性分泌物，尿道口無炎癥，無肛門裂、痔、脫肛、痰管，直腸指診未檢查。

脊柱四肢：脊柱生理彎曲存在，無畸形，無壓痛及叩擊痛?；顒?dòng)自如。四肢關(guān)節(jié)無腫痛，無畸形，無柞狀指（趾），兩下肢明顯凹陷性水腫。

神經(jīng)系統(tǒng)：腹壁反射和肚二、三頭肌反射以及膝反射存在，無病理反射及腦膜刺激征陰性。

實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查：

血象：紅細(xì)胞4. OX 10"s /L（400萬/mm3 ），血紅蛋白lOOg/L（lOg寫），白細(xì)胞12 X 103/L（1/mm3），中性分葉核粒細(xì)胞（60%），桿狀核粒細(xì)胞（20%）， 血沉：40mm/h,

X線胸透：心影普遍增大，食管吞鋇見左房段有顯著壓跡。

心電圖：左房肥大（呈二尖瓣型P波），雙側(cè)心室肥大。

病情摘要

XXX,女，44歲，印染工人，以勞累后心悸、氣促十年余。發(fā)熱伴下肢水腫三天，于1994年3月1日上午10時(shí)急診入院，十年前勞累后心悸、氣促，短期休息可緩解。兩年前因受涼后咳嗽，心悸、氣促加重，有時(shí)痰中帶血，色鮮紅，嚴(yán)重時(shí)大口咯血。半年前發(fā)熱，心悸、氣促加重，不能平臥，下肢水腫，經(jīng)用青、鏈霉素及地高辛治療，三天后癥狀減輕。以后每天服地高辛25-0. Smg,可以參加S?；顒?dòng)。三天前受涼后上述癥狀又加重，發(fā)熱，尿少，下肢水腫，急診入院。14歲曾患過“化膿性扁桃體炎”, 以后經(jīng)常咽痛。

體檢：T37. 8C P108次/分R38次/分BP13. 1/ KPa（98/6OmrnHg）。

半臥位，呼吸急促，面頰及口唇輕度發(fā)紛，咽輕度充血，右扁桃體腫大工度，頸靜脈怒張，肝頤靜脈回流征陽性，兩肺呼吸音粗糙，兩肺可聞少量水泡音。心前區(qū)搏動(dòng)彌散，心尖部可觸及舒張期震顫，心界向左擴(kuò)大，心腰部突出，心率快，律整，P2>A2,心尖部可聞及SM4/6級(jí)吹風(fēng)樣，粗糙，向左膠下傳導(dǎo)，DM中等度，隆隆樣，局限。肝上界右鎖骨中線上第五肋間，下界距肋緣下6cm劍突下10cm,質(zhì)中等硬度，邊緣鈍，輕度壓痛。脾未觸及。下肢明顯凹陷性水腫。腹部無移動(dòng)性濁音。白細(xì)胞12>< 109/L （12000/mm』），血沉40rnm/h,X線胸透心影普遍增大，食管左房段明顯受壓。

心電圖：左房肥大，雙側(cè)心室肥大。

初步診斷：

1.慢性風(fēng)濕性心臟瓣膜病二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全心臟擴(kuò)大

心功能班級(jí)

2.上呼吸道感染

中醫(yī)急診門診病歷范文 第14篇

一、疾病名稱：胃痛

室醫(yī)生姓名：楊建新 初診記錄姓名：陳××

別：男 年齡：35歲 科別：中醫(yī)科2017-8-23，9:00

診主訴：胃脘部疼痛，反復(fù)性發(fā)作15

，復(fù)發(fā)4天，加重1天?，F(xiàn)病史：患者15

前因工作緊張、飲食無規(guī)律致胃脘部疼痛，經(jīng)服

藥后病情緩解，以后經(jīng)常反復(fù)發(fā)作。2015年8

在某醫(yī)院做纖維胃鏡檢查，示“胃竇部淺表性

炎”、“十二指腸球部潰瘍”。刻下癥：此

患者于4天前，因工作不順心、飲酒過多而再次

發(fā)，自服“止痛藥”無效?，F(xiàn)患者胃脘

灼痛，納差，脅脹，情緒不寧，伴吞酸、嘈雜、

逆。大便偏干，小便正常。望聞切診

體壯實(shí)(全文還有11343字)

中醫(yī)門診病歷書寫規(guī)范姓名： 性

： 年齡：科別： ＿年＿月＿

（一般信息按門診通用病歷要求

寫）主訴：病人最痛苦的主要癥狀（或體

）及持續(xù)時(shí)間。病史：主癥發(fā)生的時(shí)間、病

發(fā)展變化的情況，診治經(jīng)過。 既往史：

要的、特殊的既往史、藥物食物過敏史等。

格檢查：（包括望、聞、切診內(nèi)容）

診斷有關(guān)的望、聞、切診的陽性所見，必

的體格檢查等。 舌象（舌體、舌

、舌苔、舌底脈絡(luò)）。脈象（兩周歲

下小兒需察食指絡(luò)脈）。實(shí)驗(yàn)室檢查及特

檢查結(jié)果。辨證分析：歸納四診所得的

癥、陽性體征、舌象、脈象等，扼要分

病位、病因、證候?qū)傩?、病機(jī)轉(zhuǎn)化。(

文還有1365字)

附件二 《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》

二章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求

十二條 門（急）診病歷內(nèi)容包括門（

）診病歷首頁[門（急）診手冊(cè)封面]、

歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資

等。第十三條 門（急）診病歷首頁

容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民

、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過

史等項(xiàng)目。門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括

者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、

物過敏史等項(xiàng)目。第十四條 門（急）

病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、

訴、現(xiàn)病史、既往史，中醫(yī)四診情況，陽性體征、

要的陰性體征(全文還有290字)

中醫(yī)門診病歷書寫規(guī)范姓名:性別:年

:科別:_年_月_日(一般信息按

診通用病歷要求填寫)主訴:病人

痛苦的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間。

史:主癥發(fā)生的時(shí)間、病情發(fā)展變化的情況,

治經(jīng)過。既往史:必要的、特殊的

往史、藥物食物過敏史等。體格檢查:(

括望、聞、切診內(nèi)容)與診斷有關(guān)的望、

、切診的陽性所見,必要的體格檢查等。

象(舌體、舌質(zhì)、舌苔、舌底脈絡(luò))。脈

(兩周歲以下小兒需察食指絡(luò)脈)。實(shí)驗(yàn)室檢

及特殊檢查結(jié)果。辨證分析:歸納四

所得的主癥、陽性體征、舌象、脈象等,扼要分

病位、病因、證候?qū)傩浴⒉C(jī)轉(zhuǎn)化。診

:含中醫(yī)病(癥)名,證名及西醫(yī)(全

還有1011字)

中醫(yī)病歷書寫范文.第一站:病案書寫(60

鐘)張××,女,36歲,工人,2002年9

8日初診。10年前順產(chǎn)1子,2年前人

流產(chǎn)后白帶較多,時(shí)有下陰瘙癢。2周前曾

尿頻尿急,排尿疼痛,當(dāng)時(shí)休息并自服氟哌酸后

轉(zhuǎn)。近2天來因勞累后出現(xiàn)癥狀加重,小便頻

短澀,滴瀝刺痛,腰痛,發(fā)熱,畏寒,

苦,排尿有灼熱感,尿色深黃渾濁,遂來診。查見:T:℃,R: 18

/分,P:96次/分,BP:120/75 mmHg。

質(zhì)紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。雙腎區(qū)有叩痛,腹

上輸尿管點(diǎn)有壓痛,未見其他陽性體征。實(shí)

室檢查:尿常規(guī)示蛋白少量,白細(xì)胞++++/Hp,

細(xì)胞++/Hp,白細(xì)胞管型+/Lp。血常規(guī)示

細(xì)(全文還有6758字)

中醫(yī)病歷書寫范文【篇一:中醫(yī)完整病

書寫范文】姓名:張XX性別:女年

:36歲民族:漢族婚況:已婚職業(yè):

人入院時(shí)間:2010年3月8日病史采集

間:2010年3月8日主述:尿頻尿急尿痛2

,加重2天伴腰痛發(fā)熱現(xiàn)病史:2

前因下陰不潔出現(xiàn)尿頻尿急,排尿疼痛,

時(shí)休息并自服氟哌酸后好轉(zhuǎn)。2天前因勞累后出

癥狀加重,小便頻數(shù)短澀,滴瀝刺痛,腰痛,發(fā)熱,

寒,口苦,排尿有灼熱感,尿色深黃渾濁,遂來

?，F(xiàn)在癥:小便頻數(shù)短澀,滴瀝刺

,腰痛,發(fā)熱,畏寒,口苦,排尿有灼熱感,

色深黃渾濁。臨床實(shí)驗(yàn)室既往史:

帶多,時(shí)有下陰瘙癢史2年。無其他重要

史可載。個(gè)人史:無特(全文還有1649

中醫(yī)病歷書寫范文【篇一:中醫(yī)完整病

書寫范文】姓名:張XX性別:女

齡:36歲民族:漢族婚況:已婚職業(yè):

人入院時(shí)間:2010年3月8日病史采集

間:2010年3月8日主述:尿

尿急尿痛2周,加重2天伴腰痛發(fā)熱現(xiàn)病史:2

前因下陰不潔出現(xiàn)尿頻尿急,排尿疼痛,當(dāng)

休息并自服氟哌酸后好轉(zhuǎn)。2天前因勞累后出現(xiàn)癥

加重,小便頻數(shù)短澀,滴瀝刺痛,腰痛,發(fā)熱,畏

,口苦,排尿有灼熱感,尿色深黃渾濁,遂

診。1現(xiàn)在癥:小便頻數(shù)短澀,

瀝刺痛,腰痛,發(fā)熱,畏寒,口苦,排尿有灼熱

,尿色深黃渾濁。臨床實(shí)驗(yàn)室既往史:

帶多,時(shí)有下陰瘙癢史2年。無其他重

病史可載。個(gè)人史(全文還有1678

中醫(yī)病歷書寫范文.第一站:病案書寫(60

鐘)張××,女,36歲,工人,2002

9月8日初診。10年前順產(chǎn)1子,2年前人工流

后白帶較多,時(shí)有下陰瘙癢。2周前曾有尿頻尿

,排尿疼痛,當(dāng)時(shí)休息并自服氟哌酸后

轉(zhuǎn)。近2天來因勞累后出現(xiàn)癥狀加重,小便頻

短澀,滴瀝刺痛,腰痛,發(fā)熱,畏寒,口苦,

尿有灼熱感,尿色深黃渾濁,遂來診。

見:T:℃,R: 18次/分,P:96

/分,BP:120/75 mmHg。舌質(zhì)紅,

黃膩,脈滑數(shù)。雙腎區(qū)有叩痛,腹部上輸尿管

有壓痛,未見其他陽性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查:尿常規(guī)

蛋白少量,白細(xì)胞++++/Hp,紅細(xì)胞++/Hp,

細(xì)胞管型+/Lp。血常規(guī)示白細(xì)(全

還有8101字)

中醫(yī)病歷書寫范文.病案書寫住院

中醫(yī)急診門診病歷范文 第15篇

積極推進(jìn)中醫(yī)藥機(jī)構(gòu)特色文化建設(shè)，在環(huán)境、建筑、服務(wù)和管理等方面體現(xiàn)了中醫(yī)藥文化特征，逐步實(shí)現(xiàn)院有文化、科有特色、醫(yī)有專長。通過多種形式，廣泛開展中醫(yī)藥科學(xué)文化普及教育，注重輿論引導(dǎo)，營造了全社會(huì)尊重、保護(hù)中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識(shí)和關(guān)心、支持中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的良好氛圍。

醫(yī)院定期進(jìn)行中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論知識(shí)學(xué)習(xí)，安排專業(yè)人員講課，并使之規(guī)范化、制度化，各科醫(yī)生均參加了聽課。利用村衛(wèi)生室人員召開例會(huì)之際，安排了一些適當(dāng)?shù)闹嗅t(yī)知識(shí)培訓(xùn)，從而不斷提高中醫(yī)理論水平。

選送一批中醫(yī)藥人員外出進(jìn)修學(xué)習(xí)，積極組織中醫(yī)藥學(xué)術(shù)講座，多渠道提升中醫(yī)藥人員業(yè)務(wù)水平。積極開展師帶徒活動(dòng)，傳承好祖國醫(yī)學(xué)珍貴精粹。以提升自主創(chuàng)新能力、提高臨床療效為目標(biāo)。派出部分西醫(yī)醫(yī)師出去進(jìn)修中醫(yī)，回院后就開設(shè)中西醫(yī)結(jié)合門診。切實(shí)調(diào)動(dòng)了中醫(yī)藥人員工作積極性，推動(dòng)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展。

中醫(yī)急診門診病歷范文 第16篇

一、日常管理

（一）負(fù)責(zé)集中管理全院病案。

（二）凡出院病案，應(yīng)于病人出院24小時(shí)內(nèi)（死亡病歷一周內(nèi)）全部回收病案室。

（三）負(fù)責(zé)出院病人病案的整理、查核、登記、索引編目、裝訂以及保管工作，在與病房交接病歷時(shí)，逐一登記住院號(hào)、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登記處由交接雙方簽字。

（四）計(jì)算機(jī)組與病案管-理-員進(jìn)行病案交接手續(xù)，認(rèn)真進(jìn)行病案錄入及核對(duì)工作，按月造表及打印臺(tái)帳。

二、病案保管與供應(yīng)

1、負(fù)責(zé)臨床、教學(xué)和科研以及個(gè)別調(diào)閱病案的供應(yīng)和回收工作。

2、負(fù)責(zé)辦理院際病案摘錄和經(jīng)過醫(yī)務(wù)科同意的外調(diào)接待工作。

3、配合統(tǒng)計(jì)人員做好有關(guān)統(tǒng)計(jì)資料的整理、分析。

4、把好病案書寫質(zhì)量的初查關(guān)，促進(jìn)病案書寫質(zhì)量的不斷提高。

5、切實(shí)做好病案儲(chǔ)藏室的安全和對(duì)病案資料的適當(dāng)保密工作。

6、住院病案一律由病案室長期統(tǒng)一保管，負(fù)責(zé)各種資料收集、整理、分類、統(tǒng)計(jì)、登記、順號(hào)上架，不得丟失和破損，要堅(jiān)持清潔，妥善保管。并準(zhǔn)確及時(shí)的供應(yīng)醫(yī)療、教學(xué)、科研所需要的資料，以及接待外來查訪和持有批準(zhǔn)手續(xù)的借閱、抄錄病歷等。

7、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作的原始資料應(yīng)以病案為主，僅有病案資料所反映的情景才是最真實(shí)、最確切的，所以在醫(yī)院中統(tǒng)計(jì)工作與病案管理

工作應(yīng)密切配合。

8、病案室工作人員必須嚴(yán)格保守病案中一切秘密，不得隨意泄露。

9、病案室工作人員應(yīng)認(rèn)真檢查病歷質(zhì)量和資料是否系統(tǒng)、完整，從中提出存在問題，不斷提出改善辦法。

10、患者門診須要參閱住院病案時(shí)，由門診醫(yī)師到病案室查閱。

11、提高科研分析用的病案，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸檔，必須借出時(shí)，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，辦理借閱手續(xù)，方可借出，兩周內(nèi)歸還。逾期不能歸還者，應(yīng)到病案室續(xù)期，但不得超過一個(gè)月。

12、院外和本院非醫(yī)務(wù)人員，不得查閱病案，進(jìn)修醫(yī)生查閱病案，須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，但不得借出病案室。

13、本院醫(yī)生不允許查閱與本專業(yè)無關(guān)的病歷。特殊原因需要，須經(jīng)醫(yī)政處或醫(yī)患辦簽字。

14、復(fù)印時(shí)，病案室工作人員根據(jù)復(fù)印證件帶患者或家屬到指定地點(diǎn)，按規(guī)定復(fù)印相關(guān)資料，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱和復(fù)印病歷。

15、任何科室及個(gè)人在病案室內(nèi)討論、查閱病案必須辦理手續(xù)。

16、病人及其陪護(hù)人員不得翻閱病案。病案在院內(nèi)各部門間的流動(dòng)，應(yīng)由有關(guān)工作人員傳遞，不要讓病人或其陪護(hù)人員攜帶。

中醫(yī)急診門診病歷范文 第17篇

委托人（患者本人）： 性別 年齡

有效證件號(hào)碼：住址：

有效證件號(hào)碼：住址： 與患者關(guān)系： □配偶 □子女 □父母□其他近親屬 □同事 □朋友 □其他

本人于本人鄭重委托由作為我的

代理人復(fù)印本人住院病歷，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

患者簽名： （手?。┠?月 日

受托人簽名：（手?。┠?月 日

中醫(yī)急診門診病歷范文 第18篇

主訴：陣發(fā)性心前區(qū)不適5年，加重4小時(shí)。

現(xiàn)病史：患者于5年前時(shí)常在勞累后心前區(qū)不適，伴心悸、氣短，曾在單位衛(wèi)生所就診，查心電圖等診斷為“冠心病，心紋痛”,經(jīng)用“復(fù)方丹參片”、“消心痛”等藥物治療。癥狀有所減輕。于就診前4小時(shí)，在晚餐后突然心前區(qū)劇烈疼痛，呈持續(xù)性并向左肩部放射，伴呼吸困難、大汗淋漓、惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無發(fā)熱、腹痛、腹瀉及意識(shí)障礙，舌下含服“消心痛”、“速效救心丸”等藥物，癥狀無緩解，遂來院急診求治。

既往史：無明確的高血壓、糖尿病病史，其父因高血壓腦卒中而去世。吸煙三十年，每日20支，偶飲酒，量不多。

體檢： P96次/分R34次/分BP7O/SOmmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)好，神志清，急性痛苦病容，端坐體位，全身皮膚彩膜無黃染及出血點(diǎn)，雙側(cè)瞳孔等大等園，對(duì)光反射存在，口唇輕度發(fā)紛，頤軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陽性，胸廓正常，雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，語顫減弱，雙肺叩呈清音，聽診雙肺可聞及中、小水泡音及散在哮鳴音，心界稍向左擴(kuò)大，心率108次/分，律不齊，心尖區(qū)第一心音減弱，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝、脾未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，脊柱四肢無畸形，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常，肝門及外生殖器未檢。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)Hb 162g/L WBC 12. 4X 1Og/L LO. 11 心電圖示：急性廣泛前壁心肌梗死，心率失常，頻發(fā)室性早搏

胸透：心影向左下擴(kuò)大，雙肺紋理明顯增重。

初步診斷：

急性廣泛前壁心肌梗死

頻發(fā)室性早搏

急性左心功能不全

心源性休克

處理原則：

1.絕對(duì)臥床休息，病危搶救，向家屬交代病情。

2.持續(xù)低流量吸氧。

3.持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度檢測(cè)。

4.建立兩路靜脈通路，給予擴(kuò)容、升壓、糾正心律失常等治療，以達(dá)到擴(kuò)張冠狀血管、減輕肺淤血的目的。

5.可積極準(zhǔn)備，考慮急診介入治療。

醫(yī)師簽名：xxx

中醫(yī)急診門診病歷范文 第19篇

加強(qiáng)中醫(yī)藥科室的內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)和人才梯隊(duì)建設(shè)，提升我院中醫(yī)藥服務(wù)能力和水平，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在保障人民身體健康和在我鎮(zhèn)醫(yī)療服務(wù)中的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，為廣大群眾提供高效、經(jīng)濟(jì)、優(yōu)質(zhì)、便捷的中醫(yī)藥醫(yī)療服務(wù)。我院設(shè)置中醫(yī)科，建成相

對(duì)獨(dú)立的標(biāo)準(zhǔn)化中藥房，配備相應(yīng)的中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員，并推廣和使用適宜中醫(yī)藥技術(shù)。實(shí)現(xiàn)將中醫(yī)藥規(guī)范建設(shè)向村衛(wèi)生室延伸的計(jì)劃，積極開展中醫(yī)藥預(yù)防保健知識(shí)宣傳和上門服務(wù)，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在家庭衛(wèi)生、老年保健、疾病預(yù)防等服務(wù)工作中的作用。

今年加大了對(duì)中醫(yī)工作經(jīng)費(fèi)的投入，20xx年以來市衛(wèi)生局分批相繼對(duì)我鎮(zhèn)中醫(yī)藥扶持補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)專項(xiàng)撥款共計(jì)元（其中村級(jí)中醫(yī)補(bǔ)助元）。除對(duì)各衛(wèi)生室的中醫(yī)設(shè)備器材購置投入分配外，根據(jù)我院實(shí)際需要，先后用于中醫(yī)小區(qū)、中醫(yī)病房建設(shè)的投入，添置更新了中藥廚2個(gè)、多功能理療機(jī)1臺(tái)、多功能腰椎牽引床1臺(tái)、科室空調(diào)等硬件設(shè)施，以及中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣、中醫(yī)預(yù)防保健、健康教育及科普宣傳等。堅(jiān)持統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范建設(shè)、突出中醫(yī)特色的原則，加快基礎(chǔ)設(shè)施改造。從而改善了我院中醫(yī)藥基礎(chǔ)服務(wù)條件，保持中醫(yī)藥工作的連續(xù)性和可持續(xù)性發(fā)展。

在原有設(shè)施的基礎(chǔ)上，年初增添、更新了小型粉碎機(jī)、切片機(jī)等醫(yī)療設(shè)備，各村衛(wèi)生室配備一定數(shù)量的中醫(yī)器材，所有衛(wèi)生室配齊了針灸、掛圖、火罐等用品。爭取在下一年度進(jìn)一步加大對(duì)中醫(yī)小區(qū)的"投入。